L'insémination artificielle, une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP), représente un jalon important dans l'histoire de la médecine reproductive. Cette méthode, qui consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse, a permis à de nombreux couples confrontés à l'infertilité de réaliser leur désir de parentalité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Comprendre l’assistance médicale à la procréation
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine. L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.
Seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l’AMP en France, mais la situation pourrait évoluer : en juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé sur l’ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
L'évolution historique de l'insémination artificielle
L'histoire de l'insémination artificielle est jalonnée de découvertes et d'innovations qui ont permis de transformer cette technique en une solution viable pour l'infertilité.
Les prémices au XVIIIe siècle
Les premières interventions médicales connues dans le domaine datent de la fin du XVIIIe siècle quand les premières inséminations artificielles ont été réalisées avec le sperme du conjoint, créant une séparation entre sexualité et procréation. Les premières interventions médicales étaient très limitées. Il s’agissait de faciliter l’accès des spermatozoïdes aux voies génitales féminines en cas de dysfonction sexuelle. C’est ainsi qu’à la fin du XVIIIe siècle, John Hunter a conseillé à un homme souffrant d’hypospadias de recueillir le sperme au moment de l’éjaculation et de le placer dans le vagin de sa femme qui est devenue enceinte. Cette intervention médicale répondait au souhait de pouvoir avoir un enfant mais séparait l’acte sexuel et l’acte de procréation, comme ce fut très clairement formulé dès 1803 par M.A. Thouret rapportant « … une expérience des deux sexes mais sans leur approche ». Il revient à Lazzaro Spallanzani, moine et professeur, grand physiologiste et pionnier dans l’expérimentation en biologie, d’avoir expérimentalement démontré, en 1776, la nécessité de la semence mâle pour obtenir une fécondation. Il semble avoir été le premier à réaliser une insémination chez l’animal avec l’obtention de naissances. Peu de temps après, vers 1780, John Hunter, chirurgien anglais, proposa à un homme atteint d’hypospadias l’insémination de son sperme dans le vagin de son épouse. Il semble que ce soit le premier acte d’insémination rapporté chez l’homme.
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Le XIXe siècle : développement et controverses
Au cours du XIXe siècle, la pratique de l’insémination artificielle s’est progressivement étendue, plus souvent pour compenser des difficultés sexuelles que pour traiter une infertilité. Cependant en 1866, James Marion Sims a introduit un chapitre sur l’insémination artificielle dans le livre qu’il a publié sur la stérilité et qui a longtemps fait référence. En 1803, en France, Michel-Augustin Thouret fut le premier à publier un ouvrage sur la technique des inséminations et les premiers résultats. Dans la deuxième moitié du XIXe siècle, la situation évolua, avec des publications dans la presse médicale française et même des publicités présentant l’insémination comme un traitement de l’infertilité, dont l’excès suscita la réticence des autorités médicales et religieuses. L’insémination devint relativement clandestine en France et l’insémination hétérologue avec sperme de donneur cristallisa les oppositions morales.
Le XXe siècle : avancées et reconnaissance
Dans la seconde moitié du XXe siècle, les possibilités médicales d’assister la procréation ont connu un développement spectaculaire grâce à deux progrès technologiques majeurs, la congélation cellulaire et la fécondation in-vitro (FIV). En 1949, l’Académie des sciences morales et politiques considérait l’hétéro-insémination comme une atteinte aux assises du mariage, de la famille et de la société. En 1957, le 17e Congrès de la Fédération des sociétés de gynécologie et d’obstétrique de langue française donna un certain aval à l’insémination intraconjugale mais émit les plus grandes réserves vis-à-vis de l’hétéro-insémination qualifiée d’opération aventureuse sur le plan médical. L’auteur du rapport voyait dans ce geste une méconnaissance de la dignité humaine. Les premières grossesses avec du sperme congelé ont été rapportées aux États-Unis en 1954, et la technique de congélation se perfectionna en 1963 avec l’utilisation de l’azote liquide. En 1973, les deux premières banques françaises de sperme étaient créées à l’hôpital Necker et à l’hôpital Bicêtre à Paris, à l’initiative d’Albert Netter pour la première et de Georges David pour la seconde.
L'insémination artificielle : une technique d'AMP simple et accessible
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur pour l'injecter directement dans l'utérus de la femme de façon synchronisée avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d'après l'Agence de la biomédecine.
Le déroulement de l'insémination artificielle
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples.
Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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Les indications de l'insémination artificielle
L’insémination artificielle peut être proposée aux couples présentant une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée.
Les autres techniques d'AMP : FIV et FIV-ICSI
Bien que l'insémination artificielle soit une technique courante, d'autres options existent pour les couples confrontés à des problèmes de fertilité plus complexes.
La fécondation in vitro (FIV)
La FIV représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons.
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Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées.
Quand le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
Les CECOS : pionniers de l'AMP en France
En 1973, Georges David fondait à l’hôpital Bicêtre le premier CECOS basé dès l’origine sur la gratuité du don de sperme et l’évaluation de ses résultats. En 1973, les deux premières banques françaises de sperme étaient créées à l’hôpital Necker et à l’hôpital Bicêtre à Paris, à l’initiative d’Albert Netter pour la première et de Georges David pour la seconde. Leur but était d’apporter une réponse au cas des stérilités masculines définitives. Les statuts du Centre d’études et de conservation de sperme humain (CECOS) de l’hôpital Bicêtre, selon la loi de 1901 sur les associations, furent déposés en 1973. La mise en place de la fécondation in vitro, quelques années plus tard, fera évoluer la définition du sigle CECOS qui désignera alors et depuis les centres d’études et de conservation des œufs et du sperme humains.
La mise en place du CECOS de Bicêtre en 1973 servit de modèle pour la création de plusieurs centres en province (CECOS de Lyon début 1974, CECOS de Toulouse en 1976, CECOS de Rennes en 1977). Très rapidement, ils adoptèrent les principes, tout particulièrement éthiques, et les modes de fonctionnement du premier CECOS, avec de nombreux échanges et comparaisons des expériences entre les différents centres. Peu à peu se créait un certain esprit communautaire, notamment au cours des séminaires des CECOS auxquels participaient non seulement les médecins mais, fait important et innovant, tous les corps de métier impliqués dans les centres. Cette dynamique a été à l’origine de la création en 1981 de la Fédération française des CECOS qui, réunissant l’ensemble des centres, avait pour objectif de favoriser une cohésion de ces centres et d’en harmoniser la pratique tout en respectant l’autonomie et la particularité de chacun.
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
- Améliorer les techniques de congélation : La congélation des ovocytes reste une technique délicate, et des recherches sont en cours pour améliorer les taux de survie et de fécondation des ovocytes congelés.
- Développer des outils de diagnostic préimplantatoire plus performants : Le DPI permet de sélectionner les embryons sains avant leur transfert, mais cette technique est encore limitée par sa complexité et son coût.
Les considérations éthiques
La procréation médicalement assistée soulève de nombreuses questions éthiques, notamment en ce qui concerne l'accès à ces techniques, le statut des embryons congelés, et les risques potentiels pour la santé des enfants conçus par AMP.
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