L'allongement de la durée des études et le désir de stabilité professionnelle poussent de plus en plus de couples à retarder leur projet parental. Ce choix, bien que compréhensible, peut se heurter à la réalité du déclin de la fertilité féminine avec l'âge. L'hormone anti-müllérienne (AMH) est un indicateur clé de cette fertilité. Cet article se propose d'explorer le rôle de l'AMH, les conséquences d'un faible taux, et les options de traitement, notamment l'insémination artificielle (IA) et la fécondation in vitro (FIV).
Qu'est-ce que l'Hormone Anti-Müllérienne (AMH) ?
L'hormone anti-müllérienne est une glycoprotéine produite chez la femme par les cellules de la granulosa des follicules ovariens, et chez l'homme par les cellules de Sertoli du testicule pendant le développement embryonnaire. Chez la femme, elle est sécrétée par l'ovaire dans la circulation sanguine. L'AMH joue un rôle essentiel dans la différenciation sexuelle au stade fœtal chez l'homme. L’AMH n’existe pas chez l’embryon féminin, et les canaux de Müller peuvent s’y développer pour organiser l’appareil génital féminin.
Le taux d'AMH comme marqueur de la réserve ovarienne
Le taux d’AMH mesure donc indirectement la quantité d’ovocytes dont la personne dispose. Le taux d’AMH est maximum entre 20 et 25 ans, et décroît régulièrement, pour tendre vers 0 après 45 ans. Sa mesure renseigne donc sur l’importance du stock ovocytaire à un moment donné.
L'AMH est un marqueur de la réserve ovarienne, c'est-à-dire la quantité d'ovocytes restants dans les ovaires. Il existe environ 400.000 follicules dans les ovaires au moment de la puberté, mais tous ne sécrètent pas de l’AMH : seuls les follicules antraux disponibles au début de chaque cycle (pool folliculaire) en produisent. Ce pool est d’autant plus important que l’ovaire est riche en follicules ; le taux d’AMH mesure donc l’importance du pool folliculaire, lui-même le reflet du stock ovocytaire ovarien, encore appelé réserve ovarienne. L'AMH est produite par les cellules des follicules en attente de maturation. Il est admis que le taux d’AMH est le premier marqueur de réserve ovarienne à diminuer lorsque l’âge de la femme augmente. Elle reflète donc indirectement le nombre d'ovocytes disponibles. Les niveaux d'AMH sont généralement les plus élevés chez les jeunes femmes et diminuent progressivement avec l'âge. En dessous de 0,6 ng/ml ou 4,3 pmol/L, le taux d’AMH est considéré comme extrêmement faible.
Interprétation des taux d'AMH
Une réserve ovarienne est considérée comme bonne quand la mesure est supérieure à 1 ng/mL ou 7,14 pmol/mL. En général, les taux supérieurs à 1 ng/ml (7,14 pmol/l) sont considérés comme normaux. Des valeurs élevées d’AMH peuvent conduire à une réponse exagérée des ovaires et donc à une hyperstimulation et une valeur basse à un résultat faible au moment de la ponction ovocytaire. Il est important de noter que ces ranges ne sont que des valeurs de référence et qu’elles peuvent varier en fonction du laboratoire et des méthodes de test utilisées. Par ailleurs, les valeurs considérées comme normales dépendent de chaque laboratoire, de même que les unités de mesure utilisées. Si vous envisagez d’évaluer votre réserve ovarienne ou de recourir à des traitements de fertilité, il est recommandé de consulter un spécialiste de la reproduction.
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Faible taux d'AMH : Associé à une diminution de la réserve ovarienne, indiquant une faible réponse ovarienne. On vous a peut-être dit que votre réserve ovarienne était faible, ce qui vous a peut-être alarmée. « Une pierre de plus qui entrave le chemin de la grossesse désirée », avez-vous peut-être pensé. Mais ne paniquez pas. La faible réserve ovarienne est un problème très courant, car dans notre société, les femmes retardent de plus en plus le moment d’avoir des enfants pour diverses raisons. L’âge affecte la fertilité, mais cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas devenir mère. Si la réserve ovarienne correspond au nombre d’ovules d’une femme à un moment donné, on dit que la réserve ovarienne est faible lorsque le nombre d’ovules d’une femme a diminué.
Taux élevés d'AMH : Peuvent indiquer une réserve ovarienne plus abondante. Toutefois, des taux d’AMH très élevés, en particulier chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, nécessitent un suivi attentif pour éviter le risque d’hyperstimulation ovarienne.
Importance de l'Évaluation de la Réserve Ovarienne par l'AMH
L’évaluation de la réserve ovarienne par la mesure de l’AMH présente plusieurs avantages dans l’évaluation de la fertilité et la gestion des traitements de procréation assistée.
- Prévision de la réponse ovarienne : L’AMH fournit des informations sur le nombre de follicules en croissance et aide à prévoir la réponse ovarienne à la stimulation hormonale dans les traitements de FIV.
- Personnalisation du traitement : Le fait de connaître la réserve ovarienne d’une femme grâce à l’AMH permet de personnaliser le traitement de la fertilité en fonction des besoins individuels de la patiente.
- Prévention des complications : L’évaluation de la réserve ovarienne à l’aide de l’AMH peut également contribuer à prévenir les complications, telles que le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO).
- L’évaluation de la réserve ovarienne par l’AMH peut également fournir des informations sur la probabilité de grossesse.
Facteurs Affectant la Réserve Ovarienne
La période la plus fertile pour les femmes se situe entre 20 et 30 ans. À partir de 30 ans, la capacité de reproduction diminue lentement car les femmes naissent avec un nombre limité d’ovules dans leurs ovaires. À partir de 35 ans, la réserve ovarienne diminue rapidement et, par conséquent, la probabilité d’une grossesse. En effet, à cet âge, les femmes ne disposent plus que de 10 % de la réserve ovarienne qu’elles avaient au début de leur vie, qui était d’environ un million d’ovules.
Plusieurs facteurs peuvent influencer la réserve ovarienne :
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- Diminution de la réserve ovarienne : Les femmes naissent avec un nombre limité d’ovules dans leurs ovaires. Avec l’âge, la réserve d’ovules diminue naturellement. Les femmes naissent avec un certain nombre d’ovocytes (les futurs ovules) et les perdent avec l’âge, surtout à partir de trente-cinq ans. Contrairement aux hommes, qui continuent à produire des spermatozoïdes, les femmes ne peuvent pas produire plus d’ovules qu’elles n’en ont à la naissance.
- Qualité des ovules : À mesure qu’une femme vieillit, la qualité de ses ovules peut également être affectée.
- Diminution de la réponse hormonale : Avec l’âge, la réponse des ovaires aux hormones qui régulent le cycle menstruel, telles que l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH), peut être compromise.
- Modifications de l’environnement utérin : Avec l’âge, la muqueuse utérine (endomètre) peut devenir moins réceptive à l’implantation d’un embryon.
- Certaines affections peuvent endommager le stock folliculaire : chimiothérapies et endométriose notamment.
- Certaines situations s’accompagnent normalement d’un taux d’AMH artificiellement faible, car le développement folliculaire y est inhibé : sous pilule, sous analogues de la GnRH, en cas d’hypogonadisme …
Diagnostic de la Faible Réserve Ovarienne
Il est fréquent que les patientes découvrent qu’elles ont une faible réserve ovarienne lorsqu’elles rencontrent des problèmes pour tomber enceintes. Il existe des signes, comme les antécédents familiaux ou s’il existe un problème d’insuffisance ovarienne associé à un cycle menstruel irrégulier, mais en aucun cas ce ne sont des raisons décisives pour supposer qu’il s’agit de cette pathologie.
Pour évaluer la réserve ovarienne, plusieurs tests sont possibles :
Échographie transvaginale : Une échographie transvaginale - c’est-à-dire à travers le vagin - suffit pour visualiser les ovaires, idéalement entre le troisième et le cinquième jour du cycle menstruel. Grâce à cette analyse, nous pouvons compter le nombre de follicules - également appelés follicules antraux - dans chaque ovaire. Le nombre de follicules antraux est le nombre de follicules compris entre 2 et 9 mm de diamètre observés lors d’une échographie vaginale entre le 1er au 5e et le jour du cycle menstruel. En 2011, une étude a prouvé que le nombre recensé ne varie pas au cours du cycle menstruel.
Analyses hormonales : Dans le deuxième test susmentionné, nous recherchons des niveaux modifiés de plusieurs hormones : l’hormone antimüllérienne (AMH), l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’œstradiol. La FSH est l’hormone qui indique au cerveau (plus précisément à l’hypophyse) d’activer les ovaires et de préparer les follicules. L’AMH affecte le nombre et la croissance des follicules. Enfin, l’œstradiol a de multiples fonctions. Classiquement, les taux de FSH ont été utilisés pour évaluer la réserve ovarienne, car la FSH est généralement élevée au début du cycle menstruel dans ces cas-là, car le cerveau détecte que les ovocytes sont peu nombreux et demande donc à l’ovaire d’essayer d’en produire davantage. Actuellement, la méthode la plus utilisée est l’analyse de l’hormone antimüllérienne, car il s’agit d’une substance qui est produite, en partie, par les follicules antraux de l’ovaire, et ses niveaux sont plus stables dans le temps et à n’importe quel moment du cycle. Ainsi, des niveaux plus élevés d’AMH sont associés à une bonne réserve ovarienne. Il existe un autre marqueur de la réserve ovarienne : le taux de FSH (Follicle Stimulating Hormone). Il est généralement mesuré le 2e ou le 3e jour du cycle menstruel mais peut être calculé jusqu’au 5e jour. Plus le taux de FSH est élevé, plus le nombre de follicules est faible et moins les ovaires sont susceptibles de répondre positivement à la stimulation. Si la femme en parcours de FIV est supplémentée en FSH, le traitement à suivre doit être décidé en fonction du plus haut taux de FSH relevé. Un taux d’œstradiol supérieur à 80 pg/ml est également lié à un faible taux de grossesse, même lorsque le taux de FSH est normal. Le FSH et l’œstradiol gagneraient donc à être mesurés en même temps.
Une étude vient de remettre en question l’idée que le taux d’AMH est le même avant, pendant et après les règles. Dans un groupe de trois femmes souffrant d’un très faible taux d’AMH, l’une d’elles a vu sa situation changer parce que les tests avant et pendant le cycle menstruel affichaient d’importantes variations. Idem pour deux femmes d’un groupe de trois considérées comme souffrant d’un taux d’AMH faible.
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Insémination Artificielle (IA) et Faible Taux d'AMH
Il est logique de conclure que les chances d’avoir une grossesse naturelle en utilisant ses propres ovules, avec une faible réserve ovarienne, diminuent avec l’âge. Si vous voulez devenir mère et que vous avez ce problème de fertilité, l’idéal est de discuter des causes possibles avec votre gynécologue ou un spécialiste de la procréation assistée et, en fonction de la raison et de la probabilité de grossesse due à l’âge, de chercher une alternative ou un traitement pour tomber enceinte avec une faible réserve ovarienne, car c’est possible. Vous déterminerez ensemble la meilleure option pour votre cas spécifique.
L'insémination artificielle (IA) consiste à introduire artificiellement le sperme dans l'utérus de la femme afin de faciliter la fécondation. La question de savoir si l'IA est une alternative viable à la FIV pour les femmes ayant un faible taux d'AMH est un sujet de débat.
L'insémination intra-utérine chez les patientes avec hormone anti-mullérienne plasmatique inférieure à 12 pmol/L : alternative à la fécondation in vitro ? : l’expérience lilloise
Une étude intitulée "L’insémination intra-utérine chez les patientes avec hormone anti-mullérienne plasmatique inférieure à 12 pmol/L : alternative à la fécondation in vitro ? : l’expérience lilloise" a exploré cette question.
Les options de traitement
- Fécondation in vitro (FIV) : L’un des traitements les plus efficaces en matière de procréation assistée et aussi l’un des plus courants. Après une stimulation hormonale des ovaires, les ovules sont extraits et inséminés en laboratoire avec le sperme de votre partenaire ou celui d’un donneur, en fonction de chaque cas.
- Don d’ovules : Si la réserve ovarienne est pratiquement épuisée, ou si la future maman est d’un âge avancé, il est inutile de stimuler les ovaires car il reste peu d’ovocytes et ceux qui existent sont généralement de moins bonne qualité, ce qui rend difficile l’obtention d’une grossesse et augmente le risque de fausse couche. Une bonne nouvelle toutefois : lorsque des embryons parfaitement normaux sont transférés dans l’utérus de la receveuse, son âge ne compte plus. Le taux de grossesse est similaire pour les femmes de tous âges.
Impact d'un Faible Taux d'AMH sur la FIV
En rapport avec ce qui précède, vous vous demandez peut-être si une faible réserve ovarienne peut diminuer le taux de grossesse dans la FIV. Pas nécessairement. Il existe des femmes à faible réserve qui répondent bien aux traitements de stimulation hormonale et obtiennent des ovocytes de grande qualité. Comme toujours, l’âge est un facteur à prendre en compte. Plus une femme est âgée, plus les ovocytes risquent d’être de mauvaise qualité et plus les problèmes augmentent, tant en termes d’altérations chromosomiques que d’échec de l’implantation dans l’utérus.
Une étude de 2014 menée par Jason M.
Dans la deuxième étude, publiée en 2019 (Zhang et al), 9431 femmes réparties en deux groupes selon leur âge (plus de 35 ans et moins de 35 ans) ont été incluses. Chez les patients de moins de 35 ans présentant de faibles taux d’hormone antimüllérienne, il a été établi qu’après trois transferts d’embryons de bonne qualité, les résultats du traitement par FIV étaient optimaux. Cependant, chez les femmes de plus de 35 ans, même avec des niveaux normaux-élevés d’hormone anti-mullérienne, le taux de grossesse clinique et de nouveau-né vivant était plus faible et le taux d’avortement était plus élevé que dans le groupe des femmes plus jeunes. Ainsi, le fait qu’une femme présente de faibles taux d’hormone antimüllérienne, peut se traduire par l’obtention d’un faible nombre d’ovocytes après stimulation et ponction ovarienne, mais cela ne signifie en aucun cas qu’elle ne peut pas réaliser une gestation évolutive. faible nombre d’ovocytes après stimulation des ovaires.
Que faire face à un faible taux d'AMH ?
Il n’existe aucune preuve scientifique de l’existence d’une méthode permettant d’augmenter la réserve ovarienne. Il est recommandé d’agir le plus tôt possible pour essayer de le détecter à temps et ne pas perdre davantage de réserve ovarienne. Lors de votre prochain contrôle gynécologique, vous pouvez demander un contrôle de vos follicules ou, si vous préférez, demander un rendez-vous gratuit afin que nos professionnels puissent effectuer un diagnostic de votre fertilité. Si vous souhaitez devenir mère dans le futur, il est également possible de congeler vos ovules afin de les utiliser lorsque vous vous sentirez plus prête pour la maternité.
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