L'assistance médicale à la procréation (AMP) offre diverses techniques pour aider les couples confrontés à des problèmes de fertilité. Parmi ces techniques, la fécondation in vitro (FIV) est une option courante. La stimulation ovarienne, une étape clé de la FIV, vise à obtenir plusieurs ovocytes matures pour augmenter les chances de fécondation et de grossesse. L'injection d'hCG (gonadotrophine chorionique humaine) joue un rôle crucial dans le déclenchement de l'ovulation lors de ces protocoles.
Importance de la Consultation Initiale et des Documents
La première consultation avec le biologiste est une étape essentielle. La présence des deux membres du couple est indispensable. Il est impératif que tous les documents soient présents et dûment remplis lors de cette consultation initiale pour permettre l'acceptation du dossier.
Évolution des Protocoles de Stimulation Ovarienne
Au début des années 1980, les premières grossesses in vitro étaient obtenues en cycle spontané. Cependant, les taux de grossesse étaient faibles en raison de l'obtention d'un seul embryon dans la majorité des cas. Pour améliorer les résultats, les protocoles de stimulation ovarienne ont été développés. Concernant l’insémination intra utérine, la stimulation est légère de manière à n’obtenir qu’un nombre limité de follicule.
Protocoles avec Agonistes de la GnRH
Ces protocoles impliquent généralement une phase de blocage hypophysaire préalable à la stimulation. Les agonistes de la GnRH sont débutés en fin de cycle précédent : classiquement au 25ème jour du cycle précédent pour le dosage à 3 mg et au 20ème jour pour le 0,1 mg. Pulverisations intra nasales pour le Synarel® matin et soir pendant toute la durée de la stimulation. Quinze jours après le début du traitement, une vérification des chutes de LH et d’œstradiol plasmatiques est réalisée au laboratoire par prise de sang, C’est le contrôle de désensibilisation (CDS). Si l’œstradiol est inférieur 50, alors le blocage a fonctionné.
Protocoles avec Antagonistes de la GnRH
Ces protocoles permettent d'éviter la phase de blocage préalable. Les antagonistes de la GnRH sont introduits au cours de la phase de stimulation pour empêcher le déclenchement spontané de l'ovulation. C'est le médecin qui décide de l'incorporation de l'antagoniste dans le traitement, en fonction de la réponse ovarienne.
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Utilisation de la Corifollitropine Alpha (Elonva®)
La Corifollitropine alpha ou ELONVA® est un médicament qui permet de faire une seule injection pour 7 jours au lieu d'une injection tous les jours. Le traitement par un antagoniste de la Gonadotrophin Releasing Hormone (GnRH) doit être commencé le 5e ou le 6e jour de la stimulation en fonction de la réponse ovarienne, c'est à dire du nombre et de la taille des follicules en croissance. La détermination simultanée des taux d'estradiol sérique peut également être utile. 7 jours après l'injection d'ELONVA au premier jour de stimulation, la Stimulation ovarienne contrôlée peut être poursuivie par des injections quotidiennes de FSH(rec) jusqu'à ce que le critère de déclenchement de la maturation ovocytaire finale (3 follicules >= 17 mm) soit atteint. La dose quotidienne de FSH(rec) sera ajustée en fonction de la réponse ovarienne. Chez les femmes répondant de façon normale au traitement, une dose journalière de 150 UI de FSH(rec) est conseillée. En fonction de la réponse ovarienne, la FSH(rec) peut ne pas être administrée le jour de l'administration de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG).
Déclenchement de l'Ovulation avec l'hCG
Lorsque la maturation folliculaire est jugée satisfaisante, le déclenchement de l'ovulation est programmé. L'hCG recombinante, comme Ovitrelle®, est administrée à dose unique de 250 microgrammes par voie sous-cutanée. Le déclenchement est décidé lorsqu'il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d'œstradiol concordant au taux de follicules matures visualisés. Cette hormone permet le déclenchement de l'ovulation, le développement du corps jaune et la stimulation de la sécrétion de progestérone.
Horaire de l'Injection d'hCG
L'injection de déclenchement de l'ovulation (Ovitrelle®) doit impérativement être pratiquée à un horaire précis, qui sera communiqué par le médecin référent ou le centre en temps voulu. Pour le déclenchement, un horaire sera communiqué, pour une injection de 21h à minuit. Le délai peut varier en fonction de l’heure programmée pour la ponction.
Médicaments Utilisés et Leur Administration
Plusieurs médicaments sont utilisés dans les protocoles de stimulation ovarienne. Les 2 premiers produits cités sont disponibles en stylos. Le stylo peut rester à température ambiante. Ces hormones sont un mélange associant FSH et LH en quantité égale. Les piqûres de gonadotrophines sont quotidiennes et quasi indolores, elles sont sous cutanées (dans le ventre) et peuvent être réalisées par la patiente elle même ou son conjoint. Si la patiente commence le traitement vers 20h00 le soir, elle devra essayer de respecter cette horaire +/- 2 heures. Quel que soit le produit utilisé parmi ces 5 médicaments, le 1er jour de piqûres quotidiennes correspond au J1. Merci de dire à quel Jour vous êtes au moment du prélèvement. Les doses de stimulation sont décidées au cas par cas en fonction de la réserve ovarienne supposée des patientes. La surveillance hormonale (oestradiol, progestérone, LH) de la stimulation débute vers le cinquième jour de stimulation. La posologie est alors adaptée en fonction du résultat.
Ponction Ovocytaire et Recueil de Sperme
Désormais, les patientes peuvent arriver à la polyclinique le matin même de la ponction (07H30 à jeun). La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. Le même jour, le conjoint doit venir réaliser son recueil au premier étage de la clinique de Navarre sur rendez-vous entre 7h30 et 8h muni d’une pièce d’identité.
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Transfert Embryonnaire et Suivi Post-Transfert
Le ou les embryons choisis par le biologiste sont positionnés à l’extrémité d’un cathéter souple dans une microgoutte de milieu de culture, elle même placée entre 2 bulles d’air. Les embryons sont ensuite déposés dans l’utérus. Le biologiste vérifie alors que les embryons ont bien été transférés dans la cavité utérine en purgeant l’intérieur du cathéter. Le transfert embryonnaire est classiquement indolore et est donc pratiqué sans anesthésie. Ainsi en fonction de toutes ces variables, une décision est prise sur le nombre d’embryons à transférer : 1 ou 2. Cette décision est collégiale : elle est prise en concertation entre le biologiste et le gynécologue avec bien sûr l’accord du couple. Les jours qui suivent le transfert sont parfois difficiles à vivre sur le plan psychologique. Un dosage sanguin des bêta HCG (hormone de grossesse) sera réalisé 15 jours après la ponction.
Congélation Embryonnaire
Quand il reste des embryons surnuméraires de bonne qualité morphologique, il est alors possible de congeler ces embryons. Cette congélation s’effectue dans l’azote liquide à - 196 °C. Ce ou ces transferts d’embryons ne compte pas dans les 4 tentatives remboursées par la sécurité sociale. La présence du conjoint lors de ce transfert est obligatoire.
Développement Embryonnaire et Implantation
L’œuf fécondé se segmente par mitoses successives (clivage) en cellules plus petites (blastomères) sans modification de la masse totale de l’œuf. De 4 cellules au deuxième jour , l’embryon passe à 8 cellules au troisième. Au début du quatrième jour, l’embryon est au stade morula (8 à 16 cellules). Au 5ème jour, les cellules du bouton embryonnaire sont regroupées à un pôle de la morula. Elles sont séparées du reste de la couronne trophoblastique par la cavité du blastocèle. La fixation du blastocyste résulte de contacts cellulaires entre son trophoblaste et l’endomètre. Son implantation aura lieu à partir du 6ème jour de son développement . A ce stade, les microvillosités trophoblastiques disparaissent et un tissu syncitial (sans limites cellulaires) se différencie. L’implantation dépend donc à la fois de l’activation du blastocyste, mais aussi de la réceptivité utérine. Si la période pendant laquelle l’utérus est réceptif, appelée fenêtre d’implantation est dépassée, le transfert embryonnaire sera inefficace.
Risques et Complications Potentielles
Il est necessaire de savoir ce qui nous attend en terme de contrainte pendant le traitement pré-FIV. L’hyperstimulation ovarienne peut survenir quand le dosage sanguin d’œstradiol monte très haut. Elle correspond à une augmentation du volume ovarien, et éventuellement à la présence de liquide dans l’abdomen. Les complications de l’hyperstimulation sont rares mais potentiellement graves.
L’objectif souhaité et recherché est donc 1 seul bébé en bonne santé ! Enfin, nous sommes bien sûr dans un cadre médical, avec des effets secondaires rares mais possibles suite aux prises de médicaments (allergies), aux anesthésies, aux gestes chirurgicaux (infection ou hémorragie), ou aux grossesses (fausses couches et grossesses extra-utérines, dans les mêmes proportions que pour les grossesses spontanées).
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Conseils et Recommandations
Toutes les études montrent que vous pouvez mener une vie normale avant, pendant et après ces traitements d’AMP. C’est valable pour le travail, pour le sport et pour la vie de manière plus générale. Les rapports sexuels sont autorisés, ils doivent toutefois être évités la veille d’une ponction pour FIV. Il est naturel de vouloir être plus prudent que d’ordinaire, surtout pendant la phase au cours de laquelle une grossesse est possible. Il vous est donc recommandé de faire les choses à votre façon, selon votre ressenti.
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