L'infibulation, une forme extrême de mutilation génitale féminine (MGF), présente des risques significatifs pendant l'accouchement, tant pour la mère que pour le bébé. Cette pratique, profondément ancrée dans certaines cultures, est associée à des complications obstétricales accrues et à des dangers pour la santé.
Complications Obstétricales Liées à l'Infibulation
Les femmes ayant subi une infibulation (MGF III) sont confrontées à un risque considérablement plus élevé de complications lors de l'accouchement. Une étude de l'OMS a révélé que le risque de césarienne est supérieur de 30 % chez ces femmes par rapport à celles qui n'ont subi aucune mutilation. De même, le risque d'hémorragie après la naissance augmente de 70 %.
Une étude menée par l'OMS sur 28 393 femmes dans six pays africains (Burkina, Ghana, Kenya, Nigeria, Sénégal et Soudan) a mis en évidence les risques accrus de complications obstétricales chez les femmes ayant subi des mutilations génitales. Les résultats ont montré que, comparées aux femmes non excisées, les femmes mutilées présentaient un risque accru de :
- Césarienne (3 %, 29 % et 31 % pour les femmes MGF I, MGF II ou MGF III respectivement)
- Hémorragie du post-partum (3 %, 21 % et 69 %)
- Séjour maternel prolongé à l'hôpital (15 %, 51 % et 98 %)
- Nécessité d'une réanimation néonatale (11 %, 28 % et 66 %)
- Naissance prématurée et décès (15 %, 32 % et 55 %)
Ces chiffres soulignent l'impact significatif de l'infibulation sur la santé maternelle et infantile.
Risques Accrus pour les Bébés
Les MGF ne mettent pas seulement en danger la santé des femmes, mais aussi celle des bébés. Les bébés nés de mères ayant subi une mutilation ont plus souvent besoin d'être réanimés à la naissance. De plus, le taux de mortalité infantile pendant et immédiatement après l'accouchement est nettement plus élevé lorsque la mère a subi une mutilation. L'OMS estime que ces pratiques pourraient entraîner directement un ou deux décès périnatals pour cent naissances.
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Mécanismes Physiopathologiques
Bien que le mécanisme exact reliant l'infibulation aux complications obstétricales n'ait pas été clairement établi, il semblerait que lorsque l'intervention est pratiquée pendant l'enfance (avant l'âge de 10 ans), elle entraîne la formation d'un tissu cicatriciel important qui diminue l'élasticité périnéale. Cette perte d'élasticité peut compliquer l'accouchement et augmenter le risque de déchirures et d'autres complications.
L'Importance de la Désinfibulation
La désinfibulation chirurgicale, une procédure consistant à « découdre » l'infibulation, peut réduire considérablement les nombreuses complications liées à l'infibulation et à la douleur associée à la désinfibulation traditionnelle. Cette intervention, largement disponible dans de nombreux pays d'immigration comme la Norvège, permet d'ouvrir la cicatrice infibulée et de faciliter les rapports sexuels et l'accouchement.
La désinfibulation médicalisée est recommandée par l'OMS et les autorités sanitaires norvégiennes en raison de ses avantages pour la santé. Elle facilite également certains examens médicaux, tels que les frottis et le sondage urinaire. De plus, lorsqu'elle est pratiquée de manière chirurgicale, la désinfibulation est généralement plus ample que la procédure traditionnelle, ce qui évite de la renouveler lors de l'accouchement.
Facteurs Culturels et Résistance à la Désinfibulation
Malgré les bénéfices sanitaires de la désinfibulation médicalisée, son recours reste limité. Les autorités norvégiennes attribuent ce faible taux à un manque d'information, mais des témoignages suggèrent une situation plus complexe.
Certaines femmes, bien qu'opposées aux MGF, hésitent à subir une désinfibulation en raison de l'importance qu'ellesaccordent aux valeurs culturelles associant infibulation et chasteté. D'autres craignent que la désinfibulation ne les rende sexuellement insatiables. Ces histoires montrent que, malgré une attitude généralement négative envers l'infibulation parmi les migrants somaliens et soudanais, les valeurs culturelles associées à cette pratique demeurent fortement implantées et affectent le recours à la désinfibulation médicalisée.
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Une Perspective Théorique sur l'Infibulation
Pour comprendre le sens de l'infibulation, il est utile d'adopter une perspective théorique qui s'intéresse à la signification symbolique et à la manière de considérer l'ouverture biologique du corps féminin. Selon cette perspective, le corps féminin est souvent perçu comme une ouverture corporelle, symbolisée par le flux de lait des seins, le sang du vagin, l'accouchement et l'acte de pénétration sexuelle.
Cette ouverture inhérente au corps féminin expliquerait la représentation selon laquelle les femmes seraient incapables de distinguer les différents types d'intrusions, d'où l'importance culturelle de contrôler ce corps. L'infibulation, dans ce contexte, peut être vue comme une tentative de contrôler et de fermer cette ouverture, afin de protéger la virginité et la chasteté de la femme.
Le Rôle des Professionnels de la Santé
Les professionnels de la santé ont un rôle crucial à jouer dans la prévention et la prise en charge des complications liées à l'infibulation. Ils doivent être formés pour dépister les mutilations sexuelles, les empêcher, les réparer et participer à l'éducation sanitaire. Lors de l'accouchement, il est essentiel de prendre en compte les spécificités des femmes infibulées et de proposer une désinfibulation si nécessaire.
Il est également important de sensibiliser les communautés concernées aux risques de l'infibulation et aux bénéfices de la désinfibulation. Les professionnels de la santé doivent travailler en collaboration avec les associations et les leaders communautaires pour promouvoir l'abandon de cette pratique néfaste.
Mutilations Génitales Féminines : un Problème Mondial
Plus de 200 millions de filles et de femmes ont été soumises à l'excision dans le monde. Le Soudan et la Somalie sont les deux pays comprenant le plus grand nombre de femmes excisées avec un taux de 87% au Soudan et de 98% et de 99%, dans les États respectifs somaliens du Somaliland et du Puntland. Compte tenu du processus migratoire, on trouve aujourd’hui les MGF dans le monde entier y compris en Norvège. Dans ce pays, le nombre de femmes ayant subi les MGF avant leur migration est estimé à 17 300. La moitié de ces femmes est d’origine somalienne et 3% d’entre elles sont Soudanaises. Ces deux populations constituent à elles seules la totalité des femmes infibulées en Norvège évaluées à 9 100.
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La pratique des mutilations sexuelles rituelles est une coutume très ancienne qui semble remonter plusieurs siècles avant Jésus-Christ. Hérodote la situait au Ve siècle avant Jésus-Christ. Elle aurait été appliquée en Mésopotamie et dans la Haute Egypte, d’où le nom de « circoncision pharaonique » donné à certaines techniques. Depuis cette époque, la pratique des mutilations sexuelles s’est répandue en Afrique, au Moyen-Orient et en Asie.
En France, les premières mutilations sexuelles ont été découvertes à la fin des années 70 dans les consultations de Protection Maternelle et Infantile et dans les services de gynécologie-obstétrique. Les associations estiment qu’il y a actuellement entre 20 000 et 30 000 femmes et 10 000 fillettes mutilées ou menacées de l’être sur le territoire français. Les plus nombreuses proviennent du Sénégal, du Mali, de la Côte d’Ivoire et de la Mauritanie.
Complications Générales des Mutilations Génitales Féminines
Les mutilations génitales féminines, mariages forcés et leur corollaire, les grossesses précoces, sont des pratiques traditionnelles qui mettent en danger la santé des femmes et des enfants, parfois leur vie, et constituent une indiscutable atteinte à leur dignité. La nature des mutilations, excision ou infibulation, les conditions d’hygiène lamentables dans lesquelles elles sont effectuées, la vascularisation très importante du clitoris expliquent la fréquence et la gravité des complications.
Certaines sont immédiates : douleurs, hémorragies, choc, rétention d’urine. D’autres sont secondaires : pelvipéritonite, salpingite, gangrène gazeuse, septicé- mie, tétanos, infection par le virus de l’immunodéficience humaine, de l’hépatite B et C. Les séquelles sont non moins graves : stérilité, troubles gynécologiques variés, troubles de la vie sexuelle.
La douleur très violente est intolérable. Associée à la peur et à l’angoisse ressenties par la fillette, elle peut entraîner un état de choc grave. Des complications secondaires sont essentiellement liées à des infections dues aux très mauvaises conditions d’hygiène de l’intervention, à la nature des pansements utilisés, à l’immobilisation prolongée de la fillette qui baigne dans ses urines et ses excréments. D’autres complications infectieuses sont particulièrement redoutables en raison de l’emploi d’instruments parfois souillés de terre ou de sang séché mis au contact de vastes plaies représentant autant de portes d’entrée : le tétanos, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et à moindre degré celle par le virus de l’hépatite B ou C.
Les complications à long terme sont d’autant plus graves que les voies génitales ont été plus largement réséquées. Les mutilations sexuelles laissent des séquelles. On connaît les conséquences sociales de la stérilité en milieu africain où le statut de la femme est subordonné à la possibilité d’avoir des enfants et au nombre d’enfants qu’elle peut mettre au monde. La vie sexuelle de la jeune femme est également très perturbée. Elle souffre de douleurs pelviennes chroniques, de dysménorrhée, de frigidité, de dyspareunie, d’anorgasmie.
Complications Obstétricales Spécifiques des MGF
Les complications obstétricales sont redoutables. Associées à une hypoplasie utérine, parfois à une légère disproportion fœtopelvienne, anomalies dues à la précocité des grossesses, les mutilations génitales féminines aboutissent en Afrique à des souffrances fœtales, des morts fœtales, des ruptures utérines, des fistules vésico-vaginales ou de larges déchirures du périnée avec fistules recto-vaginales. D’autres complications ne sont dangereuses que pour l’enfant : souffrance fœtale, retard de croissance in utero et accouchement prématuré, ces complications pouvant se combiner et des lésions cérébrales graves en résulter.
Les unes sont directement liées aux mutilations sexuelles : les dystocies de dégagement de la tête du fœtus qui s’observent à la phase terminale de l’accouchement. Les autres sont liées à la précocité des grossesses et à l’immaturité des voies génitales : anomalies de la contraction utérine (dystocies dynamiques), anomalies de la descente de la tête du fœtus dans le bassin (dystocies d’engagement). En France, les lésions sont essentiellement des déchirures du périnée antérieur ou postérieur au moment du dégagement, ces dernières étant parfois complètes et compliquées avec lésions du rectum, malgré de larges épisiotomies. Si l’obstétricien n’intervient pas, l’enfant risque de souffrir, de mourir in utero ou de présenter de graves séquelles psychomotrices.
En Afrique, l’infibulation ne permet pas l’examen par toucher vaginal et le déroulement du travail n’est que peu contrôlé. On observe des souffrances, des morts fœtales et des ruptures utérines. Si le travail se prolonge abusivement, peut se produire une nécrose des tissus séparant vessie et vagin due à la pression de la tête sur le rebord osseux du pubis, créant une escarre qui tombe et laisse subsister une fistule vésico-vaginale se révélant au 10 ou 12ème jour des suites de couches par une fuite urinaire. D’autre part, au moment de l’expulsion peut survenir une déchirure grave du périnée postérieur mettant en contact vagin et rectum à l’origine de fistules recto-vaginales.
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