La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine en constante évolution qui suscite de nombreuses questions éthiques, sociétales et juridiques. Cet article examine les enjeux soulevés par la PMA, en s'appuyant sur les réflexions du Comité Consultatif National d'Éthique (CCNE), les auditions parlementaires et les perspectives des professionnels de la santé et des sciences sociales.
Contexte et enjeux de la PMA
La PMA, également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples ou les personnes seules à concevoir un enfant. En France, la PMA est actuellement réservée aux couples hétérosexuels souffrant d'infertilité médicalement diagnostiquée ou souhaitant éviter la transmission d'une maladie grave à l'enfant ou à un membre du couple.
Cependant, des demandes sociétales émergent pour étendre l'accès à la PMA aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Cette évolution soulève des questions fondamentales sur l'objet de la médecine, le rôle de la société dans la définition de la maladie et la prise en charge financière de la PMA.
Le CCNE a décidé d'organiser des états généraux pour élargir sa réflexion sur ce sujet. Conformément à l’article L1412-1-1 du Code de la santé publique, le CCNE a consulté les commissions permanentes (commissions des lois et commissions des affaires sociales) de l’Assemblée nationale et du Sénat et donc l’OPECST.
Indications sociétales et anonymat des donneurs
L'extension de la PMA aux indications sociétales soulève plusieurs interrogations. La congélation rapide des ovocytes, autorisée depuis la loi de 2011, permet de conserver les ovocytes dans un état proche de celui du moment de leur prélèvement. Cette technique pourrait conduire à des demandes de prélèvement d'ovocytes sur des femmes jeunes sans problème médical particulier, afin de les utiliser plus tard dans le cadre d'une AMP.
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Par ailleurs, la question de l'anonymat des donneurs de gamètes est également débattue. La possibilité de connaître l'identité du donneur pourrait avoir une signification différente en termes de filiation pour un couple de femmes et pour un couple hétérosexuel.
Organisation des états généraux et consultation citoyenne
Le CCNE a organisé des états généraux pour recueillir les contributions des citoyens sur l'éthique des conditions de recours sociétal à la PMA. Ces états généraux se dérouleront en octobre et novembre, et le CCNE rendra son avis une fois la consultation des citoyens achevée.
L'organisation des états généraux s'inspire des conférences citoyennes organisées par l'OPECST en 1998 sur les OGM. Un panel représentatif de citoyens, désigné par tirage au sort, sera réuni et informé par des experts d'horizons différents. Les citoyens pourront également demander à entendre d'autres experts de leur choix.
Le CCNE considère que les contributions des citoyens pourront constituer un apport important sur l’éthique des conditions de recours sociétal à la PMA, et qu’il est également utile qu’ils réfléchissent aux indications actuelles définies par la loi de 2011 car certaines limites entre indications sociétales et indications médicales sont floues. Ainsi les limites de la fécondité biologique, vers 42 ou 43 ans, y expliquent le fort taux d’échec des PMA engagées en l’absence de don d’ovocytes. La tentative de surmonter une cause pathologique se heurte en ce cas à un problème physiologique, et non pathologique, de vieillissement.
Impact des techniques de PMA sur l'enfant
Les techniques de PMA, telles que la congélation rapide d'ovocytes ou l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), soulèvent des questions quant à leur impact sur la santé de l'enfant. Il est essentiel de s'assurer que ces techniques ne présentent pas de risques pour l'enfant à naître.
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Ces questions se posent autant dans les indications médicales actuelles de l’AMP que dans le cadre d’une future loi sur la famille. C’est l’occasion de les revisiter. Lorsqu’il y a deux ans et demi, le Comité a émis un avis sur la recherche concernant les cellules d’origine embryonnaire humaine et l’embryon, il lui était apparu qu’une question importante - qui était une exception à la création d’embryons à visée de recherche - toucherait aux recherches indispensables sur les embryons, lorsqu’on modifie des techniques d’AMP de telle manière que la vie de l’enfant à naître ne soit pas mise en danger. Le fait de ne pas pouvoir effectuer certaines recherches est une façon de ne pas vérifier l’innocuité des techniques mises au point sur l’enfant qui est né. Ces questions se posent en amont de l’AMP et dans le cadre même de l’AMP.
Distinction entre AMP et PMA
Il est important de distinguer l'assistance médicale à la procréation (AMP) et la procréation médicalement assistée (PMA). L'AMP est le terme utilisé par le législateur pour désigner le processus permettant éventuellement une PMA. L'AMP vise la démarche préalable au résultat, et non le résultat lui-même. Dans les trois quarts des cas, une AMP n'est pas suivie d'une PMA, puisqu'elle n'aboutit pas à une procréation et à la naissance d'un enfant.
Conséquences de l'ouverture de la PMA à toutes les femmes
Le principe de précaution s’impose par rapport aux revendications actuelles de légaliser l’insémination ou la FIV avec donneur hors infertilité pour des femmes sans partenaire masculin, qu’elles soient seules ou à deux. Une des conséquences immédiates, si la loi était modifiée dans ce sens, n’a pas été assez étudiée jusqu’à présent : l’AMP devrait alors devenir accessible à tout adulte sans restriction, puisqu’il n’y aurait plus aucune raison de maintenir la cause d’infertilité médicale pour les couples composés d’un homme et d’une femme.
Pour 93% des Français, les pères ont un rôle essentiel à jouer pour les enfants selon le sondage IFOP sur les Français et la paternité (juin 2018). On constate donc que la référence aux origines paternelles, non seulement dans l’engendrement mais aussi dans l’éducation, demeure le désir profond des Français pour leurs enfants. Vivre sans l’un des parents qui l’ont conçu (parent absent, décédé, séparation…) n’est pas anodin pour un enfant.
Sortir l’AMP du contexte médical conduit de façon inéluctable à un basculement vers un « droit à l’enfant » et un marché de la procréation, qu’il soit étatique ou ultralibéral, avec à la clé le risque de marchandisation accrue pour obtenir des gamètes. Ce marché se nourrit de l’industrialisation des modes de procréation. Il considère les femmes et les hommes comme des fournisseurs de matières premières - ovocytes, sperme, utérus - pour fabriquer des enfants sur commande, voire sur mesure. Par effet domino, étendre l’AMP à « toutes les femmes » conduit vers la revendication d’hommes d’accéder à la Gestation pour autrui et le recours à des « mères porteuses », au nom de la non-discrimination entre les femmes et les hommes.
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Alternatives à la PMA et politiques pour demain
Les recherches sur l’infertilité et les alternatives au recours à l’AMP sont insuffisantes. Il convient de s’interroger sur les causes de l’explosion de l’infertilité dans nos pays et sur la quasi absence de politique de prévention. Renforcer les recherches médicales contre l’infertilité, notamment celles induites par nos modes de vie ou des questions environnementales et celles pour trouver des traitements qui visent à restaurer la fertilité. Améliorer les conditions de vie et de travail pour que les couples puissent procréer à un âge plus jeune, comme le recommandent le CCNE et le Comité d’orientation de l’Agence de la Biomédecine. Préserver la définition originelle de l’AMP : une réponse médicale à une infertilité médicalement constatée. Obtenir l’interdiction universelle de la GPA, car il n’existe pas de GPA « éthique ». La France n’a pas à s’aligner sur le « moins-disant éthique » : L’idée d’un « droit à l’enfant » est antinomique de la tradition éthique française de non-marchandisation du corps humain et de protection des enfants. Comme avait conclu le Conseil d’État en 2009, la France n’a pas à s’aligner sur le « moins-disant éthique ». La défense du droit de l’enfant est un impératif d’écologie humaine qui transcende tous les clivages.
Rôle des sciences sociales et humaines
Sur toutes ces questions, la recherche en sciences sociales et humaines a un rôle crucial à jouer. La description des options morales, politiques et juridiques, l’examen de leurs fondements et de leur portée ainsi que de la proposition normative à leur égard, permet notamment de débusquer des aspects qui n’apparaissent pas dans le débat alors qu’ils pourraient être présents et le sont parfois dans d’autres sociétés.
De la même façon, il y aurait lieu de discuter de la manière dont est structurée la discussion. La distinction entre « naturel » et « artificiel », qu’elle soit formulée ou non, continue bien souvent à départager la « vraie » procréation de la « fausse », assistée sous des formes diverses et variées, qui devrait tenter de se grimer autant que possible sous les apparences de la procréation naturelle. Doit-elle être maintenue ou remise en cause ?
Associations et ressources
De nombreuses associations sont présentes en France pour accompagner les personnes concernées par la PMA. Ces associations offrent des informations, des conseils et un soutien aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Elles œuvrent également pour une meilleure prise en compte des spécificités culturelles et sociales liées aux parcours d'AMP.
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