La grossesse gémellaire, bien que porteuse de joie, est considérée comme une grossesse à haut risque. Cet article explore les indications de la césarienne dans le contexte spécifique des grossesses gémellaires, en tenant compte des dernières recherches et recommandations médicales.
Accouchement Gémellaire : Un Accouchement à Haut Risque
L'accouchement gémellaire présente des défis uniques, tant pour la mère que pour les bébés. Des complications peuvent survenir pendant la grossesse, telles que l'hypertension, le retard de croissance intra-utérin et l'accouchement prématuré. Lors de l'accouchement, des problèmes tels que le décollement placentaire, le mauvais positionnement du cordon ombilical et les contractions utérines anormales peuvent se produire, en particulier pour le deuxième jumeau. En France, le taux de mortalité néonatale est significativement plus élevé dans les grossesses gémellaires que dans les grossesses uniques.
Indications de la Césarienne : Une Décision Complexe
La décision de procéder à une césarienne dans une grossesse gémellaire est complexe et dépend de plusieurs facteurs. Bien que le taux de césariennes dans les grossesses gémellaires soit globalement élevé (30 à 45 %), la césarienne n'est pas systématique. Le gynécologue-obstétricien évalue attentivement chaque situation pour déterminer si l'accouchement par voie basse est possible et sûr.
Présentations Fœtales
La présentation des jumeaux joue un rôle crucial dans la décision du mode d'accouchement.
- Vertex/Vertex (tête en bas/tête en bas) : Dans ce cas, l'accouchement par voie basse est généralement privilégié, quel que soit le terme de la grossesse.
- Vertex/Non-Vertex (tête en bas/autre que tête en bas) : Le mode d'accouchement optimal est controversé, en particulier en cas de prématurité. Les données disponibles suggèrent que l'accouchement par voie basse est possible, surtout si le poids de naissance des jumeaux est supérieur à 1 500 g. La prudence est de mise si le poids estimé du deuxième jumeau est supérieur à celui du premier, ou avant 32 semaines d'aménorrhée, en raison du risque accru de difficultés d'extraction fœtale.
- Présentation Podalique (siège) pour le Premier Jumeau : Le mode d'accouchement est controversé. En raison du manque de données épidémiologiques fiables, la césarienne est souvent recommandée.
Tentative de Voie Basse après Césarienne (TVBAC) en Grossesse Gémellaire
Une étude rétrospective a comparé les données maternelles et néonatales des grossesses gémellaires avec antécédent de césarienne, selon la voie d’accouchement (césarienne programmée après césarienne (CPAC) vs tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)). Les résultats ont montré que :
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- Le taux d’accouchement par voie basse était de 54,5% dans le groupe TVBAC.
- Il n’y avait pas d’augmentation significative des complications maternelles en cas de succès ou d’échec de TVBAC.
- Les patientes du groupe TVBAC avaient une durée d’hospitalisation significativement plus courte que dans le groupe CPAC.
- Il n’existait pas de différence significative entre les caractéristiques néonatales des deux groupes.
Ces résultats suggèrent qu'une TVBAC peut être envisagée dans certaines grossesses gémellaires avec antécédent de césarienne, en l'absence de contre-indications.
Autres Facteurs
D'autres facteurs peuvent influencer la décision de procéder à une césarienne, notamment :
- Antécédents Obstétricaux : La présence d'une cicatrice utérine (utérus cicatriciel) due à une césarienne antérieure ou à une autre intervention chirurgicale peut influencer le choix du mode d'accouchement. Bien que la présence d'une cicatrice utérine ne soit pas une indication absolue de césarienne, elle nécessite une évaluation attentive des risques et des bénéfices de l'accouchement par voie basse. Il est crucial de fournir au médecin toutes les copies des comptes rendus opératoires des interventions antérieures.
- Anomalies de Localisation Placentaire : La présence d'un placenta recouvrant ou d'un placenta accreta peut nécessiter une césarienne.
- Mensurations du Bassin et Poids Estimé des Bébés : En fin de grossesse, une scanno-pelvimétrie et une échographie fœtale sont réalisées pour évaluer les possibilités d'accouchement par voie basse.
- Souffrance Fœtale : Si le monitoring fœtal révèle des signes de souffrance chez l'un des jumeaux, une césarienne peut être nécessaire.
- Procidence du Cordon : La procidence du cordon, où le cordon ombilical descend devant le bébé, est une urgence obstétricale qui nécessite une césarienne immédiate.
- Echec des Manœuvres d'Extraction : Si les manœuvres obstétricales visant à faciliter l'accouchement du deuxième jumeau échouent, une césarienne peut être nécessaire.
Gestion de l'Accouchement du Deuxième Jumeau
Lorsque l'accouchement par voie basse est envisagé, deux approches sont possibles pour la gestion de l'accouchement du deuxième jumeau :
- Attitude Interventionniste : Cette approche vise à réduire au maximum le délai entre les deux naissances, en utilisant des manœuvres intra-utérines si nécessaire.
- Attitude d'Expectative : Cette approche respecte le mécanisme physiologique (intervalle libre) et vise à éviter les manœuvres obstétricales.
Les études comparatives semblent favoriser une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La version par manœuvre externe (VME) n'est généralement pas recommandée pour le deuxième jumeau.
Technique de Version par Manœuvre Interne (VM) pour le Deuxième Jumeau en Présentation Non-Céphalique
Si le deuxième jumeau se présente dans une position autre que la tête en bas, une version par manœuvre interne (VM) peut être tentée. La technique consiste à :
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- Glisser sa main en intra-utérin jusqu’à repérer le dos ou la cuisse antérieure de J2
- Longer la cuisse, le creux poplité puis le tibia jusqu’à atteindre le pied (différenciable d’une main grâce talon)
- Saisir fermement le pied et débuter une traction sur celui ci vers le bas dans l’axe ombilic coccygien pour venir engager le siège. NB :- Si la présentation était initialement céphalique, l’opérateur utilisera sa main abdominale pour refouler le pole céphalique vers le fond utérin- La version devra être faite en dehors de la contraction
- Petite extraction du siège similaire à une grossesse singleton
Césarienne : Procédure et Suites
La césarienne est une intervention chirurgicale réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d'asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut accompagner la patiente lors de la césarienne.
Anesthésie
L'anesthésie est généralement loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale peut être nécessaire. Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée.
Incision
Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières.
Suites Post-Opératoires
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires.
Risques et Complications
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, des complications peuvent survenir :
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- Hémorragie : Le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire.
- Lésions d’Organes de Voisinage : Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Infection ou Hématome de la Cicatrice : Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
- Risque Vital ou Séquelles Graves : Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par l’état de la patiente, ses antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
Étude JUMODA : Vers une Approche Plus Nuancée
L'étude JUMODA (« MOde D’Accouchement des JUmeaux »), menée en France, a comparé la mortalité et la morbidité néonatales des jumeaux selon la voie programmée d'accouchement (voie basse ou césarienne). Les résultats ont montré que la tentative d'accouchement par les voies naturelles était associée à un taux faible de mortalité et de morbidité néonatale lorsque le premier bébé était en position tête en bas. Pour la première fois, ce taux de complications était même rapporté comme étant plus élevé après césarienne programmée qu'après tentative de voie basse pour les enfants nés entre la 32ème et la 37ème semaine d'aménorrhée.
Ces résultats suggèrent que l'accouchement par voie basse devrait être privilégié dans la très grande majorité des cas de grossesses gémellaires, en l'absence de complications.
Décision Partagée et Information de la Patiente
La Haute Autorité de Santé (HAS) souligne que le choix du mode d’accouchement doit se faire sur la base d’une décision partagée entre la femme enceinte et l’équipe médicale. La patiente doit être pleinement informée des indications, des bénéfices et des risques de la césarienne.
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