Introduction
L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a révolutionné le traitement de l'infertilité masculine. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans un ovocyte, court-circuitant ainsi les étapes initiales de l'interaction gamétique. L'ICSI est devenue une procédure courante dans les centres d'assistance médicale à la procréation (AMP) du monde entier. Cet article se penche sur une revue de la littérature concernant l'ICSI, en explorant ses indications, son efficacité, ses risques et les aspects éthiques qui y sont associés.
Historique et Évolution de l'ICSI
Inventée en Belgique, l'ICSI a connu un essor formidable depuis la première naissance issue de cette technique en 1992. Son nombre ne cesse d'augmenter, représentant en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans tous les pays, tant en Europe (65 %) qu'aux États-Unis (76 %), se faisant au détriment de la FIV classique.
Indications de l'ICSI
L'ICSI est classiquement réalisée en cas d'infertilité masculine. Les infertilités masculines sont principalement idiopathiques, associées à une varicocèle, secondaires à une infection ou immunitaires. Les causes génétiques sont plus rares. Bien que l'ICSI ait révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées, notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l'âge maternel avancé, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV.
Selon les experts, il est recommandé d'utiliser par ordre de préférence décroissante le sperme éjaculé, les spermatozoïdes déférentiels, épididymaires et testiculaires. La détection des anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée en cas d'observation d'agglutinats. La prise en charge en ICSI est envisageable d'emblée si le taux d'anticorps anti-spermatozoïdes est > 80 % (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype). Pour l'hypogonadisme hypogonadotrophique, le traitement médical hormonal est efficace. Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant d'envisager une AMP. Après traitement, l'ICSI ne sera réalisée qu'en cas de persistance d'une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle ou par IAC ou par FIV.
L'ICSI et l'IMSI : Quelle Différence ?
La sélection des spermatozoïdes s'est affinée ces dernières années. En 2002, l'équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d'observer la morphologie fine des spermatozoïdes, à très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C'est l'IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Après de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomisés (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclut que l'IMSI n'apporte pas de façon générale d'amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîné une diminution drastique de cette technique.
Lire aussi: ICSI : Comprendre la procédure
Efficacité de l'ICSI
L'analyse des données d'activité française a montré entre 1998 et 2002 une efficacité globale de l'ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3 % contre 78,4 % pour la FIV) en termes de taux d'accouchements par grossesse (données FIVNAT exhaustives à 71 %). L'estimation du taux moyen de grossesses cliniques par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l'Agence de la biomédecine (données exhaustives à plus de 98 %), était de 23,7 % pour l'ICSI contre 22,3 % pour la FIV, différence non significative.
Dans le cadre de l'infertilité, l'analyse critique des données de la littérature concernant l'efficacité et le rapport coût-efficacité de l'ICSI a permis de décliner des indications par degré d'altération des paramètres spermatiques, après échec de FIV, et selon l'étiologie de l'infertilité. Très hétérogène d'une étude à l'autre, le taux de fécondation par cycle variait de 43 % pour les absences bilatérales des conduits déférents à 62,5 % pour les azoospermies obstructives. Il existe une variabilité des pratiques par centre, quant aux critères diagnostiques sur lesquels se fait le choix entre FIV et ICSI dans les infertilités masculines.
Risques Associés à l'ICSI
L'analyse des risques est basée sur les données de la littérature et l'avis des experts des groupes de travail et de lecture. Les naissances multiples sont associées au transfert de multiples embryons. Les risques de pertes fœtales et de fausses couches spontanées sont statistiquement comparables entre FIV et ICSI. Comparés aux enfants conçus naturellement, le taux de malformations congénitales majeures était supérieur chez les enfants issus de FIV et d'ICSI (estimé respectivement en moyenne à 5,9 % et 3,6 %). L'ICSI permet de procréer à des patients infertiles ayant une fréquence accrue d'anomalies chromosomiques (estimée en moyenne à 5,5 % contre 0,37 % au sein d'une population de donneurs de sperme fertiles et phénotypiquement normaux). Aucune séroconversion de la mère et de l'enfant n'a été rapportée après lavage et AMP (IAC, FIV ou ICSI).
ICSI : Pertinence Selon Différentes Situations Cliniques
Van der Westlake et al. ont effectué des tentatives 1/2FIV-1/2ICSI pour 101 couples. Pour 75 couples, on obtient une fécondation en FIV et en ICSI sans différence significative en termes de grossesses cliniques et évolutives. Les résultats sont contradictoires. Les données de la littérature ne sont pas nombreuses et sont limitées par le nombre restreint de patientes incluses. Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, il n'y a pas d'avantage à réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l'équipe canadienne de Tanus a comparé les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n'a pas trouvé de différence significative. Le taux d'accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al. ont également montré que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans.
Dans le sous groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes (< ou égal a 3) ont été ponctionnés, l'ICSI ne présente pas non plus d'avantage. Borini et al. ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l'ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l'ICSI n'est pas la technique de choix. L'ICSI a donc toute sa place si le sperme est altéré. Sinon il n'y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d'un faible nombre d'ovocytes et ceci quel que soit l'âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible.
Lire aussi: ICSI : Procédure et Informations
ICSI Après Échec de Fécondation en FIV
En cas d'hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 après la décoronisation. Van der Westerlaken et al. ont effectué des tentatives ½FIV- ½ICSI après échec de fécondation d'une première tentative ou hypofécondation (<25 %). Le taux de fécondation était supérieur en ICSI : 48% vs 11% en FIV.
Une étude a évalué la fécondance en proposant aux couples une tentative d’AMP ½FIV- ½ICSI après échec de 4 IIU en partageant la cohorte ovocytaire, une moitié incubée en FIV, l’autre moitie micro-injectée en ICSI. Le taux de fécondation par ovocyte attribué est identique en FIV et en ICSI pour les indications féminines et inexpliquées. En revanche, il est différent pour les indications masculines. De la même manière, les échecs totaux de fécondation en FIV sont très fréquents dans les indications masculines, alors que c’est rare en ICSI. Dans les 2 autres indications, le taux d’échec complet de fécondation est identique et faible dans les 2 techniques. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines ou elle permet d’éviter 35,1% des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs. Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnés est faible.
Suivi des Enfants Conçus par ICSI
Les enfants conçus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL a récemment publié une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
Recommandations et Perspectives
Il serait souhaitable de mettre à jour les recommandations relatives à la prise en charge de l'infertilité en France, notamment en termes de définitions de l'examen clinique spécifique à chaque membre du couple, réalisé avant toute prise en charge en AMP. Le nombre limité de tentatives prises en charge incite les couples à avoir recours au transfert multiple d'embryons, plutôt qu'au transfert unique. Or le transfert multiple favorise l'occurrence de grossesses multiples, grossesses reconnues comme porteuses de risques. Par conséquent, une réflexion doit être menée sur la possibilité de laisser le choix au couple entre le transfert unique et le transfert multiple. L'information des couples concernant les risques selon l'état actuel de la science est indispensable. Ce rapport a mis en exergue la nécessité du suivi des enfants issus de l'AMP, et tout particulièrement de l'ICSI, en tenant compte des questions éthiques posées. Les procédures de détection virologique devraient être allégées (pour l’infection à VIH) ou supprimées (pour l’infection à VHC).
La vigilance est donc de rigueur dans le choix de la technique en AMP : La FIV est à privilégier et l’ICSI doit être proposée avec prudence et discernement. L’ICSI est la technique de référence pour les indications masculines. Elle permet également une augmentation de taux de fécondation en particulier quand il n y a pas ou peu eu de fécondation sur la tentative précédente réalisée en FIV. En revanche, elle ne permet pas d’améliorer les résultats en cas d’infertilité inexpliquée, âge maternel avancé et mauvaise répondeuse.
Lire aussi: ICSI : Comprendre le processus
Absence d'Embryons ou Embryons Non Transférables en ICSI
L'absence de replacement embryonnaire après ICSI est peu habituelle et d'autant plus problématique pour le couple et l'équipe d'AMP. Une étude a révélé que la qualité et le nombre d'ovocytes sont déterminants pour le pronostic de l'ICSI. Les paramètres pronostiques retrouvés sont la réserve ovarienne reflétée par le taux de FSH au troisième jour du cycle, le taux d'œstradiol au moment du déclenchement de l'ovulation et la dose totale de gonadotrophines. Ni l'âge ni les paramètres spermatiques ne sont significativement corrélés à l'absence de replacement embryonnaire. Cependant, l'étude révèle également qu'une attention moindre est apportée aux paramètres cliniques masculins. La proportion de fumeurs est supérieure chez les hommes par rapport aux femmes.
Santé des Enfants Issus d'ICSI
Depuis leur mise au point, les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) ont bénéficié à des milliers de couples infertiles. Vingt-cinq ans après l’introduction de la fécondation in vitro (FIV) et dix ans après celle de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), la santé des enfants issus d’AMP reste toutefois un sujet controversé. En effet, certains travaux ont suggéré un taux d’anomalies accru après AMP, et en particulier après ICSI. À ce jour, les études concernant le suivi des enfants ICSI restent cependant sujettes à caution du fait d’effectifs limités, de méthodes de suivi non standardisées, de manque de suivi à long terme, d’observateurs multiples ou d’absence de population témoin.
En comparaison des femmes concevant leur enfant naturellement, celles qui ont recours à une AMP sont plus âgées et moins susceptibles d’avoir eu un enfant auparavant. Outre ces caractéristiques d’âge et de parité chez les patientes AMP, l’enfant est né par césarienne dans 35,1 % des cas d’ICSI versus 24,0 % des grossesses naturelles. Ce recours plus fréquent à la césarienne en cas de grossesse après AMP s’explique notamment par la coexistence de plusieurs facteurs : l’anxiété des couples et des obstétriciens devant ces grossesses dites « précieuses », les caractéristiques d’âge et de parité des patientes infertiles ainsi que la fréquence accrue de pathologies utérines.
Le risque accru d’avoir un enfant de faible poids de naissance après une AMP est le plus souvent lié à la survenue de grossesses gémellaires ou triples. Parmi les singletons nés par AMP après 37 semaines d’aménorrhée, 12,8 % avaient un poids de naissance inférieur à 2 500 g, soit un risque d’hypotrophie 2,6 fois supérieur à celui observé chez les nouveau-nés conçus naturellement. Pour les jumeaux, aucune différence de poids n’a été retrouvée entre les deux populations. Parmi les différentes techniques d’AMP, les enfants nés après ICSI sont moins hypotrophiques qu’après une FIV classique.
Le nombre plus élevé d’enfants hypotrophiques issus d’AMP semble plus lié à des caractéristiques inhérentes aux femmes ayant subi des traitements d’infertilité mais aussi à des facteurs utérins défavorables plutôt qu’aux techniques elles-mêmes, encore qu’une implication des gonadotrophines humaines administrées lors de l’AMP soit évoquée par certains auteurs.
Dans des études antérieures analysant la santé des enfants ICSI, l’incidence des malformations majeures détectées à la naissance ou pendant la période néonatale était comprise entre 0,95 % et 3,6 %, et n’apparaissait pas significativement différente de l’incidence observée chez les enfants issus de FIV ou attendue dans la population générale.
Les taux d’anomalies sont respectivement de 9 % pour les FIV, 8,6 % pour les ICSI et 4 % dans la population générale : la différence est significative entre les enfants AMP (FIV + ICSI) et ceux conçus naturellement. Les anomalies les plus fréquentes sont chromosomiques et musculosquelettiques.
Au chapitre des inquiétudes, il faut mentionner les études rapportant un risque accru de développement de rétinoblastomes ou de défauts de l’empreinte génomique (EG). Plusieurs articles rapportent quant à eux une augmentation du nombre de syndromes liés à un défaut d’EG. Cette dernière observation soulève la question du risque potentiel de défaut d’EG : serait-il lié aux conditions de culture des embryons lors de la pratique de la FIV, ou bien à un défaut de la gamétogenèse impliquant une ontogenèse de l’EG perturbée ? Les deux hypothèses n’étant pas exclusives.
En revanche, plusieurs études récentes ayant recherché l’existence d’anomalies chez des enfants nés après AMP sont rassurantes. Si les enfants ICSI semblent avoir un taux de malformations augmenté, celui-ci est essentiellement lié à la prématurité, du fait des grossesses gémellaires ou triples. La seule malformation anormalement fréquente chez les enfants ICSI versus FIV est l’hypospadias. En effet, si une légère augmentation du risque de malformation congénitale est bien observée chez les enfants AMP, cette différence est à imputer aux mères qui présentent des particularités en termes d’âge et de parité. De plus, les enfants nés après AMP font l’objet d’une surveillance spéciale, ce qui explique que certains problèmes mineurs soient détectés chez eux alors que parents et pédiatres se poseront moins de questions chez les enfants conçus naturellement.
Ce travail montre que l’issue des grossesses FIV est la même que celle des grossesses ICSI, et que la santé des enfants ICSI et leur taux de malformations majeures sont similaires à ceux des enfants FIV. Cette étude ne compare pas les enfants FIV ou ICSI à ceux conçus naturellement, mais démontre que la technique d’ICSI en elle-même n’est pas plus délétère que la FIV. En ce qui concerne la santé des enfants ICSI, la qualité et l’origine du sperme (qu’il soit éjaculé, épididymaire, testiculaire ou congelé) ne semblent pas jouer de rôle.
Une étude avait pour but de mettre en évidence un défaut d’EG dans la région impliquée dans les syndrome d’Angelman et de Prader-Willi : cette recherche a été négative chez tous les enfants étudiés.
Les enfants nés après AMP sont plus fréquemment sujets à des problèmes neurologiques, du type paralysie spastique centrale, que les enfants conçus naturellement, même après ajustement sur le poids de naissance, l’âge gestationnel, le sexe, l’âge maternel et la parité.
L’attitude des enfants AMP que ce soit en famille ou à l’école ne présente pas de particularités. De même, dans une étude concernant 66 familles ICSI, 52 familles FIV et 59 familles témoins, les parents AMP apparaissaient tout naturellement aptes à assumer leur rôle de parents. L’ICSI est, au même titre que la FIV, pourvoyeuse de ces grossesses à risque.
tags: #icsi #une #revue #de #la #littérature