L'infertilité est une réalité complexe qui touche de nombreux couples en France. Face à cette difficulté, l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), ou Procréation Médicalement Assistée (PMA), offre des solutions. Parmi ces techniques, la Fécondation In Vitro (FIV) et plus particulièrement la FIV-ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) sont des options courantes. Cet article détaille le processus de l'ICSI, son remboursement par l'assurance maladie, et les enjeux associés.
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Une Solution pour l'Infertilité
L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de palier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
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Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP : L’insémination artificielle et la fécondation in vitro (FIV).
La FIV-ICSI : Une Technique Avancée de Fécondation
La FIV consiste à mettre en présence, à l’extérieur de l’appareil génital de la femme, des spermatozoïdes (gamètes mâles) et des ovocytes (gamètes femelles). La réunion de ces deux gamètes dans un milieu de culture particulier aboutit à la fécondation d’un ovocyte par un spermatozoïde et à la formation d’un oeuf qui va pouvoir se diviser. La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à introduire in vitro, directement dans l’ovocyte, un seul spermatozoïde préalablement préparé. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons.
Étapes Clés de l'ICSI
- Stimulation Ovarienne: Dans un premier temps, le traitement sera administré pour favoriser le développement de plusieurs follicules ovariens. Lors de la stimulation ovarienne, un risque d’hyperstimulation existe. Elle reste cependant rare. Elle se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l’abdomen.
- Ponction Folliculaire: Les ovocytes doivent être prélevés 36h après. Ce prélèvement, appelé ponction folliculaire, est effectué au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. Sous repérage échographique, le médecin va sélectionner les follicules matures et les aspirer en ponctionnant les ovaires avec une fine aiguille introduite par voie vaginale. Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint effectue un prélèvement de sperme au laboratoire.
- Fécondation In Vitro (ICSI): Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable.
- Culture Embryonnaire: Au bout de 48 heures, l’oeuf formé commence à se diviser et on peut observer des embryons au stade de deux à quatre cellules.
- Transfert Embryonnaire: Le transfert se réalise deux ou trois jours après la ponction (ou un peu plus tard en cas de culture prolongée). Il ne nécessite aucune hospitalisation ni anesthésie. Lors d’un examen gynécologique un fin cathéter contenant le ou les embryons est introduit dans la cavité utérine. Les embryons sont ainsi transférés. Le nombre d’embryons transférés est discuté, avant le transfert, avec l’équipe médicale. Le choix possible se situe entre 1 et 3.
- Congélation des Embryons Surnuméraires: Les embryons restant et de bonne qualité (embryons surnuméraires) sont congelés après le premier transfert. Ces embryons pourront être replacés dans un autre cycle si l’on n’obtient pas de grossesse après les transferts précédents ou s’il y a un désir de nouvelle grossesse dans les deux ans qui suivent l’accouchement après un transfert réussi. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
- Test de Grossesse: Le 15ème jour un test de grossesse doit être effectué.
Remboursement de l'ICSI par l'Assurance Maladie
Une prise en charge par l’assurance maladie à 100 % est possible. Pour l’obtenir, le couple doit en faire la demande auprès de sa caisse d’assurance maladie, en lui faisant parvenir une demande d’exonération du ticket modérateur ainsi qu’une demande d’entente préalable pour les actes. La sécurité sociale rembourse jusqu’à 6IAC, 4 FIV, ou jusqu’au 43ème anniversaire de la femme. La Sécurité Sociale prend en charge totalement quatre cycles complets, c’est-à-dire se terminant par un transfert d’embryons. La limitation à quatre tentatives correspond davantage à une réalité économique qu’à une vérité médicale. En cas de survenue de grossesse avec accouchement, le compteur est remis à zéro, et quatre nouvelles tentatives seront prises en charge.
Il faut constituer un dossier de demande préalable auprès de son médecin. Certains gynécologues obstétriciens du centre AMP de la Polyclinique de Franche-Comté exerçant en secteur II conventionné à honoraires libres, les actes pratiqués par ces praticiens comportent des dépassements d’honoraires. Le médecin vous en informera lors de sa consultation. Les remboursements s’effectuent sur la base du tarif de la sécurité sociale. De plus, le suivi (prises de sang et échographies) dans le secteur privé, se fait souvent via un réseau de ville. Chaque mutuelle rembourse différemment, il est important de vous renseigner avant de commencer le traitement. Car si votre mutuelle ne rembourse pas ces dépassements d’honoraire, le surcoût reste à votre charge.
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les patientes âgées de plus de 43 ans le jour de la ponction ovocytaire. Elle ne prend pas non plus en charge les patientes âgées de moins de 43 ans au delà de la 4ème tentative.
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Contre-indications et Alternatives
Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Diagnostic Préimplantatoire
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe.
Enjeux et Perspectives
Succès Variables et Recherche Continue
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l’AMP, mais n’aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse. Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
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Aspects Éthiques et Débats
L'accès à l'AMP et son remboursement suscitent des débats. Comme en Angleterre, comme en Allemagne ? C’est un vrai débat. Car on sait très bien que, sauf certaines personnes qui sont dans la vraie difficulté et que l’on peut tout à fait identifier, les gens font un choix de dépenser leur argent dans cette procédure. Et on voit bien que lorsqu’on est obligé de passer à l’étranger pour telle ou telle pratique finalement on voit que beaucoup de gens y vont même si ce n’est pas remboursé. Ça n’existe nulle part dans le monde et je pense que c’est toute une réflexion dans le cadre de la médecine aujourd’hui.
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