Hystérectomie vaginale pour cancer : tout savoir sur la procédure, les indications et les conséquences

L'hystérectomie, une intervention chirurgicale consistant à retirer tout ou partie de l'utérus, est réalisée pour traiter diverses pathologies, y compris certains cancers gynécologiques. Cet article se concentre sur l'hystérectomie vaginale pratiquée dans le contexte du cancer, en abordant les indications, la préparation, le déroulement, les suites opératoires et les complications potentielles.

Cancers gynécologiques et hystérectomie

L'hystérectomie est un traitement de première intention pour plusieurs cancers gynécologiques. Les cancers gynécologiques nécessitant une hystérectomie sont au nombre de trois : le cancer du col de l’utérus, le cancer du corps de l’utérus ou cancer de l’endomètre, et enfin le cancer de l’ovaire. Dans les cas de cancers gynécologiques, l’hystérectomie est rarement utilisée seule. En effet dans la majorité des cas des gestes associés seront réalisés. Il s’agit souvent du prélèvement des ganglions satellites de la tumeur, on appelle cela lymphadénectomie. Enfin dans d’autres cas et en particulier les cancers de l’ovaire, d‘autres organes peuvent être enlevés en même temps que l’utérus, comme par exemple le rectum.

Cancer du col de l'utérus : Le virus du papillome humain (HPV) étant responsable du cancer du col. La prise en charge du cancer du col de l’utérus, peut demander une chirurgie radicale comprenant une hystérectomie. La chirurgie est principalement utilisée pour traiter les tumeurs de stades précoces (IA1, IA2, IB1, IB2 et IIA1). Plusieurs types d’interventions existent. Le choix dépend de l’étendue précise du cancer. Votre âge et votre désir éventuel d’enfant peuvent aussi influencer la décision.
Cancer de l'endomètre : Le cancer de l’endomètre et cancers du corps utérin (sarcomes et léïomyosarcomes). Là encore le risque disparait grâce à l’hystérectomie. Le cancer du corps utérin est actuellement le plus fréquent après le cancer du sein. Les ovaires et les trompes peuvent être touchés par la maladie dans le cancer de l'endomètre.
Cancer de l'ovaire : Le cancer de l'ovaire est une maladie rare mais grave où des cellules anormales se développent dans ou autour des ovaires. Dans le cancer de l’ovaire l’ablation de l’utérus est pratiquement toujours réalisée en raison de la proximité de ces organes afin de réaliser l’ablation la plus large de la maladie ovarienne et de rendre le pelvis indemne de toute maladie résiduelle.

Différents types d'hystérectomie

L’hystérectomie totale par définition consiste en l’ablation chirurgicale de l’utérus. Elle comporte en l’ablation du corps et du col de l’utérus. Dans certains cas, il peut être souhaitable ou nécessaire de réaliser l’ablation des ovaires et des trompes (annexes) : dans ce cas l’intervention est nommée hystérectomie avec annexectomie.

Il existe une variante nommée colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim). Elle consiste en une ablation de l’utérus ainsi que d’une partie des tissus et ligaments avoisinants et de la partie supérieure du vagin (environ 2 à 3 cm). Cette intervention est réservée au traitement chirurgical des cancers du col utérin.

Voies d'abord chirurgicales

Une hystérectomie peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), selon le type de cancer en cause et des recommandations du chirurgien et de l’anesthésiste. Cette intervention peut être réalisée par 3 voies d’abord différentes, mais le choix de la voie d’abord va dépendre à la fois du type de cancer à traiter, des gestes associés, mais aussi des habitudes chirurgicales et de certaines conditions anatomiques propres à chaque patiente.

Hystérectomie par voie vaginale (ou par voie basse) : L’intervention se déroule alors par les voies naturelles et ne comporte pas d’incision abdominale. La voie vaginale ou voie basse consiste à accéder à la tumeur en passant directement par le vagin. La principale limite de cette voie est l’impossibilité d’enlever les ganglions lymphatiques.
Hystérectomie abdominale (ou par voie haute) : L’intervention est réalisée par une ouverture de l’abdomen, généralement horizontale, parfois verticale, entre le pubis et l’ombilic. La laparotomie consiste à effectuer une ouverture au niveau du ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien effectue soit une incision verticale (souvent du dessous du nombril au pubis), soit une incision horizontale au-dessus du pubis dont la cicatrice peut être cachée par les poils pubiens.
Hystérectomie cœlioscopique : Cette voie est peu utilisée, réservée surtout aux femmes n’ayant jamais accouché, ayant un vagin étroit et un utérus de taille normale. La cœlioscopie (ou laparoscopie simple ou robot-assistée) est une technique qui permet de ne pas ouvrir l’abdomen (opération à ventre fermé). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions qui lui permettent de passer un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur du pelvis et de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran.

En cas de difficulté ou de complication peropératoire, le chirurgien peut décider de changer de voie d’abord (laparoconversion), en terminant l’intervention par voie abdominale. Plusieurs voies d’abord peuvent être utilisées au cours d’une même intervention.

Préparation à l'intervention

Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention : l’une avec le chirurgien, l’autre avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.

Consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites opératoires et les complications possibles. Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’intervention. Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut également faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une bibliothèque de tumeurs, en vue de recherches ultérieures.

Consultation avec l'anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux. Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergie au latex, à certains médicaments…), les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique), les problèmes cardiaques (hypertension artérielle par exemple), la prise de médicaments, les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac. L’anesthésiste aborde avec vous la question de la gestion de la douleur après l’opération. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

Évaluation de l'état nutritionnel

Votre état nutritionnel, c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.

Arrêt du tabac

Important : l’arrêt du tabac quelques semaines avant l’intervention. L’arrêt du tabac est important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation). Des moyens existent pour accompagner l’arrêt du tabac et soulager les symptômes de sevrage. Parlez-en avec l’équipe qui vous suit.

Informations à donner au médecin

Vos antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques seront colligés. Veuillez informer le médecin des médicaments que vous prenez. Il vous sera demandé d’arrêter la prise d’anticoagulants et l’aspirine dans les jours précédant l’intervention. Il faut être à jeun à partir de la veille de l’intervention.

Dans chaque cas ou un cancer gynécologique est diagnostiqué, un certain nombre d’examens complémentaires vont être réalisés afin d’en préciser le stade et l’extension. Une fois cela réalisé, chaque cas est discuté en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui regroupe tous les acteurs médicaux et paramédicaux impliqués dans le traitement des cancers. La conclusion concernant les propositions thérapeutique de chaque patiente est adressée au médecin référent en charge de cette patiente.

Consultation anesthésique

Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée 1 à 2 semaines avant l’intervention. Vous serez hospitalisée la veille de l’opération. L’anesthésiste examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez, afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’interférence possible avec la chirurgie. Il évaluera également votre état de santé et vos capacités à supporter l’intervention prévue. Ainsi la prise en charge médicale sera anticipée et adaptée à chaque cas particulier. Le type d’anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie réalisée et de vos antécédents médicaux. Généralement, on demande aux patientes de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l’opération.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de préadmission sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle et le dossier préparé lors de la programmation de votre intervention par le chirurgien et sa secrétaire.

Conduites à tenir

Il est nécessaire d’effectuer un champ opératoire c’est-à-dire une épilation du site chirurgical couvrant le sein opéré et le creux axillaire. Cette opération est effectuée par l’équipe soignante de la clinique, mais peut-être effectuée par vos soins si vous le voulez. Vous devez être impérativement à jeun depuis minuit la veille c’est-à-dire sans manger ni boire ni fumer. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations des anesthésistes uniquement. L’hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires et l’ensemble de vos radiographies et mammographies. Il est recommandé de ne pas porter trop d’objets de valeur.

Déroulement de l'hospitalisation

Vous êtes accueillie dans votre chambre par l’équipe soignante qui vous donnera les premières informations concernant votre séjour, l’heure approximative de votre intervention et qui vérifiera votre dossier. Avant de partir au bloc, votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante, souvent un médicament vous est donné, prescrit par les anesthésistes, pour vous relaxer : C’est la prémédication. Un brancardier vous emmène au bloc opératoire. Avant de commencer l’intervention une perfusion sera posée, petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention. Elle sera posée de l’autre côté de votre chirurgie. Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité et sur le type de chirurgie prévue, le côté…C’est la check-list mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Vous serez installée dans la salle d’intervention et commencera votre anesthésie.

Durée de l'intervention et de l'hospitalisation

La durée de l’intervention varie considérablement en fonction du type de cancer, de la corpulence de la patiente et des gestes associés, comme l’ablation des ganglions. À titre d’exemple une hystérectomie seule réalisée par voie vaginale pourra durer entre 30 à 45 minutes. À contrario, une hystérectomie pour cancer ovarien avec ablation des ganglions et des zones atteintes à l’intérieur de l’abdomen pourra durer plus de 3 heures.

La durée de l’hospitalisation : Voie vaginale ou cœlioscopie : 2 à 3 jours Voie abdominale : 4 à 7 jours. Dans tous les cas la durée d’hospitalisation est très dépendante des gestes associés à l’hystérectomie, à l’état général de la patiente, à sa récupération plus ou moins rapide et à la survenue de complications précoces.

Après votre sortie, il est recommandé d’attendre 1 mois après l’opération pour reprendre des bains et une activité sexuelle, et 2 à 3 mois pour la reprise du sport en cas d’hystérectomie abdominale. Après votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable de consulter votre médecin. À votre sortie vous passerez par l’accueil qui vous remettra le dossier administratif et différents documents dont le bulletin d’hospitalisation à conserver.

Suites opératoires

Après l’intervention le cathéter sera laissé en place s’il y avait besoin de passer des médicaments directement dans la veine. Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre. Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion et souvent avec une pompe automatique, puis par comprimés. Des anticoagulants seront faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites). La reprise de l’alimentation se fait rapidement mais varie un peu selon la technique utilisée et les gestes chirurgicaux associés à l’hystérectomie. La perfusion est laissée en place jusqu’à la reprise du transit intestinal vous permettant de vous alimenter. Ce délai varie bien sûr en fonction du type d’intervention et des gestes éventuellement associés à l’hystérectomie. Une sonde urinaire, pour permettre l’évacuation des urines est laissée en place pour 24 à 48 heures pour surveiller votre diurèse (quantité d’urine émise par jour).

Risques et complications potentielles

L’intervention nécessite généralement une anesthésie générale qui comporte ces propres risques ; L’anesthésiste vous en parlera lors de la consultation pré-anesthésique. Les risques et les complications de l’intervention : L’hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la très grande majorité des cas.

Pendant l’intervention

L’ouverture de l’abdomen : Elle peut parfois s’avérer nécessaire alors que l’intervention était prévue par voie basse ou par cœlioscopie. La voie d’abord peut être modifiée (laparoconversion) selon les constatations faites au cours de l’intervention, ou lors de la survenue de complications peropératoires.
L’hémorragie : Elle peut rarement nécessiter une transfusion sanguine.
Les lésions d’organe(s) de voisinage de l’utérus : Elles peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.

En post-opératoire

L’hématome de la paroi abdominale : Il nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
L’abcès de la cicatrice abdominale ou vaginale : Il est traité par des soins locaux, parfois par un drainage chirurgical.
L’infection urinaire : Elle est généralement sans gravité et traitée par antibiotiques.
La phlébite des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire : Leur prévention repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et d’injections quotidiennes d’anticoagulant.
L’occlusion intestinale : Elle peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.

Comme pour toute intervention chirurgicale, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou des séquelles graves. La colpo-hystérectomie élargie (pour cancer du col) peut être source de complications urinaires, notamment de rétention urinaire après l’intervention. Celle-ci peut nécessiter des sondages vésicaux après le retour à domicile (auto sondages) et régresse habituellement en quelques jours à quelques mois après la chirurgie. Elle peut être également la source de blessure des canaux reliant les reins à la vessie (uretères) et entrainer une fistule urinaire. Les curages ganglionnaires peuvent être à l’origine de complications lymphatiques. La lymphocèle (collection de lymphe en dehors du circuit lymphatique) au niveau du site de curage peut être découverte sur un bilan d’imagerie systématique post-thérapeutique ou responsable de douleurs. Seuls les lymphocèles symptomatiques sont traités, préférentiellement par drainage radiologique. Un lymphœdème d’un ou des deux membres inférieurs (grosse jambe) peut être lié au traitement ou à la maladie. Une contention de type 2 ou 3 sera prescrite. L'hystérectomie élargie (« opération de Wertheim » ou « colpohystérectomie élargie ») consiste en l'ablation de l'utérus, des ligaments qui le tiennent, et des ganglions lymphatiques qui l'avoisinent.

Effets indésirables et complications possibles

La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels tous les signes et symptômes que vous ressentez.

Fatigue : Juste après l’intervention, vous pouvez ressentir de la fatigue, due notamment à l’anesthésie ou à l’anxiété générée par l’opération ainsi qu’à la survenue de la ménopause si une ovariectomie a été réalisée. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en service de soins de suite et de réadaptation pour un temps de convalescence peut vous être prescrit par votre médecin. C’est l’établissement de soins qui en fait la demande.
Douleurs localisées : Des douleurs localisées peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu.
Difficultés à cicatriser : Des problèmes de cicatrisation peuvent survenir. Il arrive qu’un hématome ou une infection apparaissent au niveau de la cicatrice. Ces effets indésirables guérissent souvent à l’aide de soins locaux réalisés par des infirmiers. Toutefois, s’ils ne disparaissent pas, une nouvelle opération est parfois nécessaire pour les traiter.
Difficultés à uriner : Une rétention urinaire peut survenir si les paramètres ont été retirés lors de l’intervention. Cette difficulté à uriner est due à l’ablation des nerfs qui contrôlent la vessie et qui sont localisés dans les paramètres. Ce trouble peut nécessiter la réalisation d’auto-sondages lors de votre retour à domicile. Cette technique permet l’évacuation des urines par une sonde que vous posez vous-même. Vous serez formée à l’auto-sondage par un professionnel de santé. Ce trouble disparaît en général en quelques jours ou quelques mois.
Apparition d’une fistule : Il peut également arriver qu’une fistule, c’est-à-dire une ouverture anormale, se crée entre le vagin et la vessie ou entre le vagin et les uretères. C’est une complication rare dont le traitement dépend de l’étendue. Elle nécessite généralement une intervention chirurgicale.
Lymphocèle et lymphœdème : Lorsque des ganglions lymphatiques ont été retirés, la lymphe peut s’accumuler au niveau de la zone où ils étaient situés, ainsi qu’au niveau du pubis. Cette complication, appelée lymphocèle, peut nécessiter un drainage sous contrôle radiologique, voire une nouvelle intervention chirurgicale dans certains cas. Le retrait des ganglions lymphatiques proches de l’utérus peut également entraîner une accumulation de lymphe dans les membres inférieurs appelée lymphœdème. Cela se manifeste par un gonflement dans une ou les deux jambes. Un kinésithérapeute formé aux techniques du lymphœdème réalisera des bandages et des drainages lymphatiques manuels pour réduire le volume du lymphœdème. Des soins de peau (hydratation) ainsi que la pratique d’exercices physiques sous bandages vous seront également conseillés.
Retentissement sur la fertilité et sur la vie sexuelle : Si une chirurgie conservatrice de l’utérus a pu être réalisée (trachélectomie), une grossesse est possible, mais elle présente des risques (fausses couches, accouchement prématuré). Par ailleurs, en raison de la suture réalisée pour refermer l’utérus, le recours à une césarienne est impératif. Le retrait de l’utérus rend impossible toute grossesse future et provoque un arrêt définitif des règles. La chirurgie du col de l’utérus peut avoir des conséquences sur la vie sexuelle. Elles dépendent du type de chirurgie pratiquée et des traitements associés. L’activité sexuelle peut reprendre lorsque le vagin est cicatrisé, soit 6 à 8 semaines après l’opération. L’opération peut générer des conséquences à plus long terme sur votre qualité de vie : fatigue, anxiété voire difficultés psychologiques… Parlez-en à votre équipe médicale. Elle vous renseignera sur des professionnels de la santé et des groupes de paroles en mesure de répondre à votre problématique.

Impact sur la ménopause et la vie sexuelle

La ménopause (« arrêt des règles » en grec) est liée à l'arrêt de production des hormones ovariennes. Pas toujours. Si les deux ovaires sont conservés, il n’y a pas de ménopause immédiate. Oui. L'hystérectomie n'empêche pas les rapports sexuels. Non. L'ablation de l'utérus rend la grossesse impossible.

Parmi les nombreux bénéfices d’une hystérectomie il y a aussi la possibilité de prendre un TRT hormonal substitutif avec une seule hormone (estrogènes). Une femme porteuse de son utérus doit prendre estrogène ET progestérone pour éviter d’avoir un cancer de l’ endomètre.

Suivi post-opératoire

Après une hystérectomie, il est crucial de rester vigilant face aux symptômes pouvant indiquer une récidive de cancer. Une surveillance médicale régulière, combinée à un mode de vie sain, est essentielle pour minimiser ces risques. Celui-ci fera un suivi simplifié avec examen de la vulve, Toucher vaginal et examen des seins.

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Hystérectomie vaginale pour cancer : Procédure, indications et conséquences