Introduction
La grossesse est un état physiologique unique qui induit des changements métaboliques importants chez la femme. Un de ces changements est l'état diabétogène, caractérisé par une résistance à l'insuline accrue. Le diabète gestationnel (DG), une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse, est une complication fréquente qui peut avoir des conséquences importantes pour la mère et l'enfant. Cet article explore le rôle des hormones placentaires, en particulier l'hormone lactogène placentaire (HLP), et de l'insuline dans le développement du DG.
Grossesse et résistance à l'insuline
La grossesse normale est un état diabétogène. Pendant la grossesse, le placenta sécrète des hormones qui ont une activité antagoniste de l'insuline. Ces hormones comprennent l'hormone lactogène placentaire, la prolactine, le cortisol et l'hormone de croissance placentaire.
La résistance à l'insuline devient apparente vers le cinquième mois de la grossesse. Elle entraîne une lipolyse, l'oxydation des acides gras comme source d'énergie dans les muscles striés, et l'épargne du glucose au profit du fœtus.
Facteurs de risque du diabète gestationnel
Plusieurs facteurs augmentent le risque de développer un DG. Les femmes présentant les facteurs suivants sont plus susceptibles de développer un DG :
- Antécédents familiaux de diabète (type 1 ou 2)
- Obésité
- Âge maternel supérieur à 35 ans
- Antécédents de naissance de gros enfants (macrosomie)
- Syndrome des ovaires polykystiques
Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Le dépistage du DG se fait généralement par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée. Cette stratégie vise à identifier les femmes à haut risque d'événement pathologique, qui sont les mieux à même de bénéficier d'une prise en charge intensive.
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En France, le dépistage est recommandé en présence d'au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité) ;
- Âge > 35 ans ;
- Antécédent de diabète gestationnel ;
- Antécédent de macrosomie ;
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Les critères diagnostiques du DG sont les suivants :
- Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L)
- Glycémie à 1 h ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L)
- Glycémie à 2 h > 1,53 g/L (8,5 mmol/L)
Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic.
Traitement du diabète gestationnel
Le traitement spécifique du diabète gestationnel consiste en un régime diététique, l'autosurveillance glycémique et éventuellement une insulinothérapie lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après une dizaine de jours de règles hygiéno-diététiques. L'objectif du traitement est de réduire les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la prééclampsie.
Prise en charge hygiéno-diététique
La prise en charge initiale du DG repose sur des modifications du mode de vie, notamment un régime alimentaire équilibré et une activité physique régulière. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
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Autosurveillance glycémique
L'autosurveillance glycémique permet à la femme enceinte de surveiller régulièrement sa glycémie et d'ajuster son régime alimentaire et son activité physique en conséquence. Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas.
Insulinothérapie
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le régime et l'activité physique, une insulinothérapie peut être nécessaire. Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas.
Rôle de l'hormone lactogène placentaire (HLP)
L'hormone lactogène placentaire (HLP) est une hormone protéique sécrétée par le placenta. Elle présente beaucoup d'homologies avec la prolactine et l'hormone de croissance. Elle stimule la montée laiteuse, mais elle a aussi un rôle dans la formation des tissus fœtaux et des annexes.
La HLP est sécrétée par le syncytiotrophoblaste dès le 13ème jour de la grossesse. Sa teneur, reflet de la fonction placentaire, augmente progressivement jusqu’à la 36ème semaine puis diminue légèrement jusqu’à la 40ème semaine. Elle possède des propriétés lutéotrophiques, mammotrophiques et lactogéniques. Son action somatotrope participe à la croissance fœtale. Elle présente par ailleurs une activité lipolytique, protéolytique et hyperglycémiante.
En deuxième moitié de grossesse, la quantité plus importante d’hormones placentaires (hormone lactogène placentaire [HLP] et progestérone) conduit à une insulinorésistance de l’organisme. La plupart du temps, le pancréas sécrète davantage d’insuline permettant de s’adapter à ce dérèglement.
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Microbiote intestinal et diabète gestationnel
Une équipe israélienne a rapporté des résultats montrant que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote intestinal. Il s’avère que des taux sanguins élevés des cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine et d’insuline. Il apparaît que les taux de deux AGCC dits ramifiés, l’isovalérate et l’isobutyrate, sont significativement diminués dans le groupe des femmes ayant développé un diabète gestationnel.
Ces résultats suggèrent que le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Son début s’accompagnerait, dès le premier trimestre de la grossesse, d’une signature bactérienne et de la présence de biomarqueurs inflammatoires. Reste cependant à déterminer si la dysbiose est la cause ou la conséquence du DG.
Complications du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel peut entraîner des complications pour la mère et l'enfant.
Complications maternelles
- Hypertension artérielle gravidique
- Prééclampsie
- Accouchement par césarienne
- Récidive du diabète gestationnel lors d'une grossesse ultérieure
- Risque accru de diabète de type 2 à long terme
- Syndrome métabolique
- Pathologies cardiovasculaires
Complications fœtales et néonatales
- Macrosomie (poids élevé à la naissance)
- Dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie)
- Paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur)
- Hypoglycémie néonatale
- Risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2 à l’âge adulte
- Risque accru d'allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires)
- Possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme
Prévention du diabète gestationnel
La prévention du diabète gestationnel passe par l'adoption d'un mode de vie sain avant et pendant la grossesse. Cela comprend :
- Maintenir un poids santé
- Avoir une alimentation équilibrée
- Pratiquer une activité physique régulière
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