Complications des Hernies Incisionnelles Après Césarienne : Causes, Traitements Efficaces et Prévention Essentielle

Une hernie incisionnelle, également désignée sous le terme d'éventration iatrogène, se manifeste comme une complication potentielle suite à une intervention chirurgicale abdominale, notamment une césarienne. Cette condition se caractérise par une faiblesse ou un "trou" dans la musculature de la paroi abdominale, résultant d'une ancienne incision chirurgicale. Les éventrations après césariennes représentent une complication chirurgicale où les parois abdominales affaiblies peuvent conduire à des hernies incisionnelles. Des viscères ou de la graisse abdominale peuvent alors faire saillie à travers cet orifice, particulièrement lors de la station debout, d'efforts physiques ou de la toux.

Qu'est-ce qu'une hernie incisionnelle ?

Une éventration abdominale se définie comme le passage d’une partie de l’intestin ou du côlon (gros intestin) à travers un orifice acquis, non naturel de la paroi abdominale, c’est-à-dire consécutif à un traumatisme ou à une chirurgie abdominale. C’est à différencier d’une hernie abdominale qui est à travers un orifice naturel (hernie ombilicale, hernie inguinale, …).

L'éventration post-césarienne, ou hernie abdominale, survient lorsque les tissus internes ressortent à travers la cicatrice. L'éventration, aussi appelée hernie incisionnelle, se produit lorsque les muscles de la paroi abdominale, affaiblis par la césarienne, ne parviennent pas à maintenir l'intégrité de la paroi.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une hernie incisionnelle après une césarienne. On sait que cela se produit dans plus de 1 opération abdominale sur 10. Il y a des facteurs de risque bien identifiés :

Âge élevé
Obésité: L’obésité, le tabac, la dénutrition, la chirurgie en urgence, l’infection de la cicatrice lors de l’intervention précédente, les efforts en postopératoire (port de charges, toux, constipation), le fait d’avoir déjà eu des hernies au préalable.
Tabagisme
Dénutrition
Immunodépression
Chirurgie en urgence: Le risque d'éventration pour la patiente près de Marseille ou autres villes en France augmente avec les niveaux d'urgence de l'intervention césarienne. Les muscles des parois abdominales et la peau subissent une ouverture rapide pour atteindre l'utérus, créant ainsi un terrain propice aux hernies postopératoires.
Infection de la cicatrice lors de la première intervention
Efforts postopératoires: Les efforts en postopératoire (port de charges lourdes, toux, constipation). Il est important d’éviter les efforts les premiers jours en particulier le port de charges lourdes. Après la sortie de l’hôpital vous n’avez pas à garder le repos, mais vous ne devez pas faire d’efforts avec la paroi abdominale (porter des poids, pousser un caddie, prendre un enfant dans les bras, faire du sport, faire des « abdos », etc.) pendant une période de 6 semaines.
Antécédents d'éventration

De manière générale, tout ce qui retarde la cicatrisation facilite l’apparition d’une éventration.

Symptômes

Les symptômes d'une hernie incisionnelle peuvent varier d'une simple gêne esthétique à des complications plus graves. D’abord une gêne esthétique avec l’apparition d’une « boule » visible notamment lors des efforts. Les éventrations sont localisées sur d’anciennes cicatrices abdominales et, à ce titre peuvent survenir n’importe où sur l’abdomen. Comme les hernies, elles se présentent comme des tuméfactions le plus souvent indolores, bien réductibles et augmentant de volume en cas d’efforts de toux ou de défécation.

Apparition d'une "boule": D’abord une gêne esthétique avec l’apparition d’une « boule » visible notamment lors des efforts.
Douleur: Elles sont parfois douloureuses car une partie du tube digestif est engagé́ dedans, peut ainsi se coincer à l’intérieur et altérer le transit. Parfois les éventrations sont douloureuses car un segment du tube digestif est engagé dedans, un peu vrillé, ce qui gêne le transit.
Altération du transit: Elles sont parfois douloureuses car une partie du tube digestif est engagé́ dedans, peut ainsi se coincer à l’intérieur et altérer le transit.
Gêne esthétique: D’abord une gêne esthétique avec l’apparition d’une « boule » visible notamment lors des efforts.
Complications: La complication la plus grave, même si elle est peu fréquente, est que ce segment digestif reste coincé dans l’éventration et commence à souffrir (on parle alors d’étranglement), ce qui nécessite une intervention en urgence.
Gêne mécanique: Il y a par ailleurs une gêne esthétique et même mécanique, surtout pour les grandes éventrations.

En cas de volume important, des douleurs dorsales voire une gêne respiratoire peuvent survenir. Cette éventration peut se compliquer, et la complication la plus redoutée est l’étranglement. Il s’agit d’une complication grave et c’est une urgence chirurgicale. Une partie de l’intestin est bloquée dans le sac herniaire et ne peut plus être réductible, c’est-à-dire ne peut plus rentrer dans l’abdomen. La tuméfaction abdominale est alors brutalement douloureuse, non réductible et non impulsive à la toux. Le patient présente alors une occlusion aiguë avec douleurs abdominales intenses, vomissements et arrêt du transit (ne peut plus émettre des gaz). En l’absence de prise en charge, cela évolue vers l’ischémie puis la nécrose du segment intestinal coincé.

Diagnostic

Le diagnostic de l’éventration abdominale est clinique, c’est-à-dire qu’il se fait lors d’une consultation chez le médecin. La constatation d’une tuméfaction indolore en regard d’une cicatrice qui augmente lors des effets de toux et disparaît en position allongée signe le diagnostic de l’éventration. Dans certains cas où il y a un doute sur le diagnostic, des examens complémentaires peuvent être utiles pour confirmer l’éventration. Les deux examens utiles dans ce cas sont l’échographie qui, via l’utilisation d’ultrasons, permet de visualiser l’éventration et le scanner abdominal pariétal qui lui, via l’utilisation de rayons X, permet d’obtenir des coupes de l’abdomen en 3D et donc d’observer également cette éventration. Diastasis : il s’agit d’un écartement entre deux muscles laissant passer des viscères comme l’intestin. Ces diagnostics sont cependant réfutés suite à l’entretien avec le médecin et avec si besoin les examens d’imagerie.

La consultation régulière avec le chirurgien de l'hôpital de Marseille, hôpital de Nîmes ou hôpital d'Aix-en-Provence est cruciale pour évaluer la cicatrice, détecter tout signe d'éventration et discuter des éventuelles interventions correctives. Les patientes sur la ville d'Arles doivent être informées des risques inhérents à la césarienne et des mesures de prévention de l'éventration. Les douleurs postopératoires, bien que courantes, doivent être surveillées attentivement, car elles pourraient indiquer une complication telle qu'une infection ou une ouverture de la cicatrice.

Traitement

La seule alternative à l’intervention chirurgicale est l’abstention thérapeutique : le choix de ne pas faire d’opération et de garder l’éventration. Cela est raisonnable quand le risque de complication de l’éventration (ou la gêne occasionnée) sont minimes ou, à l’opposé, quand le risque de l’opération est trop élevé. A chaque fois votre chirurgien appréciera la balance bénéfice/risque avec vous. Souvent l’intervention est réalisée sous anesthésie générale, parfois sous anesthésie loco-régionale ou locale. Elle peut se réaliser en ouvrant l’abdomen (par voie ouverte ou laparotomie) en reprenant l’ancienne cicatrice ou par abord mini- invasif (cœlioscopie). Le choix dépend des caractéristiques de l’éventration et du meilleur aspect technique que votre chirurgien appréciera.

Le traitement implique souvent une intervention chirurgicale pour réparer la paroi abdominale affaiblie et prévenir tout risque. La seule alternative est l’abstention thérapeutique avec le port d’une ceinture de contention abdominale quotidienne. Cela est raisonnable quand le risque de complication de l’éventration (ou la gêne occasionnée) est minime ou à l’inverse, quand le risque opératoire est trop important.

Options chirurgicales

L’intervention débute par la libération des viscères au sein de l’éventration et l’avivement des berges de la zone de faiblesse (du « trou »). Elle peut être réparée soit par une simple suture (raphie simple) soit par la mise en place d’une prothèse (appelée également « plaque », « grillage » ou « filet »).

Réparation par suture simple (raphie simple): Elle peut être réparée soit par une simple suture (raphie simple) soit par la mise en place d’une prothèse (appelée également « plaque », « grillage » ou « filet »).
Prothèse (plaque, grillage, filet): La variété de tailles, de types et de formes de prothèse permet d’adapter au mieux le traitement de votre éventration. La prothèse est fixée par des points de suture, des agrafes ou de la colle. Elle s’intègre en moyenne en 4 à 8 semaines dans les tissus pour les synthétiques, en plus de 8 semaines pour les prothèses animales. Les tissus cicatrisent autour de la prothèse pour la fixer définitivement. Si une prothèse est mise en place (c’est le cas le plus fréquent), elle est fixée par des points, des agrafes ou de la colle, en fonction de la technique choisie par votre chirurgien. La prothèse s’intègre dans vos tissus en moyenne en 4 à 8 semaines, les prothèses d’origine animale ayant tendance à s’intégrer plus lentement. Les tissus cicatrisent autour de la prothèse et la fixent définitivement. Il est donc important d’éviter des efforts qui mettent sous tension la paroi abdominale pendant cette première période (environ 5-6 semaines). Il existe plusieurs types de prothèses. Les plus fréquemment utilisées sont synthétiques, elles s’intègrent dans vos tissus et renforcent votre paroi de façon durable. D’autres sont constituées à partir de matériaux d’origine animale (les bioprothèses ou biologiques) et sont surtout utilisées s’il existe un risque d’infection ; leur efficacité au long terme est encore peu connue. La variété de types et de formes de prothèse permet d’adapter le traitement à votre éventration. Votre chirurgien choisira la technique qui lui semble la plus adaptée à votre situation. Vous pouvez lui demander les raisons du choix qu’il/elle aura fait pour vous.

Techniques chirurgicales

L’intervention peut se réaliser en ouvrant l’abdomen (voie ouverte ou laparotomie) ou par abord mini- invasif (cœlioscopie). Le choix dépend des caractéristiques de votre hernie et d’aspects techniques que votre chirurgien appréciera. Il existe deux voies d’abord, soit la voie classique par une reprise de l’incision cutanée, soit par cœlioscopie (chirurgie mini-invasive). Le choix des techniques dépendra de l’expérience du chirurgien.

Chirurgie ouverte (laparotomie): Elle peut se réaliser en ouvrant l’abdomen (par voie ouverte ou laparotomie) en reprenant l’ancienne cicatrice.
Cœlioscopie (chirurgie mini-invasive): Elle peut se réaliser en ouvrant l’abdomen (par voie ouverte ou laparotomie) en reprenant l’ancienne cicatrice ou par abord mini- invasif (cœlioscopie). L’avantage également de la voie coelioscopique est la possibilité par les mêmes petites ouvertures de traiter d’autres orifices d’éventration non repérés en préopératoire à l’examen clinique.

Soins postopératoires

Pour le retour à domicile, il est primordial de respecter l’éviction de port de charges lourdes et d’éviter les efforts physiques mettant en tension la paroi abdominale pendant 1 mois après la chirurgie.

En revenant dans votre chambre vous pouvez avoir des drains ou pas pour prévenir le sérome et l’hématome. Si votre intervention n’a pas comporté de geste sur le tube digestif, vous serez rapidement réalimenté et levé (souvent vous serez même opéré/e en hospitalisation ambulatoire).

Lire aussi: Tout savoir sur la hernie discale

Après l’intervention l’arrêt de travail dépend de la tolérance de l’intervention et du métier : il est en moyenne de 15 jours. Il est important d’éviter les efforts les premiers jours en particulier le port de charges lourdes.

Complications potentielles

Principalement on retrouve les lésions des organes de proximité, surtout du tube digestif dans environ 10 à 15% des cas, notamment lors des manœuvres de libération des viscères. Les complications postopératoires peuvent survenir, mais elles sont rares. Le risque le plus important est le risque infectieux, c’est-à-dire d’infection du matériel étranger prothétique mis en place. Généralement, ce risque est peu fréquent (1 %) et survient en postopératoire immédiat. En cas d’infection, il faut alors dans la plupart des cas réopérer pour retirer la prothèse tout en associant la prise d’antibiotiques per os.

Lésions des organes de proximité: Principalement on retrouve les lésions des organes de proximité, surtout du tube digestif dans environ 10 à 15% des cas, notamment lors des manœuvres de libération des viscères. Il s’agit essentiellement des lésions d’organes de voisinage, surtout du tube digestif. Ceci survient dans environ 10% des cas, lors des manœuvres de libération des viscères contenus dans l’éventration. Dans la grande majorité des cas, ces lésions sont vues pendant l’intervention et suturées, mais cela augmente le risque d’infection et peut inciter votre chirurgien à modifier la technique de réparation de votre paroi ou le choix de la prothèse. Parfois il devient nécessaire en cours d’intervention d’enlever un organe ou une partie d’organe. Votre chirurgien appréciera cela et fera le nécessaire dans les meilleures conditions. Si vous êtes opéré/e en cœlioscopie, cela peut imposer d’ouvrir l’abdomen, ce qu’on peut aussi être amené à faire en cas de difficultés techniques.
Hématomes: Les hématomes : ils sont assez fréquents (environ 20%) et ne nécessitent que rarement d’une réintervention chirurgicale pour les évacuer. Leurs risques sont augmentés si vous avez un traitement anticoagulant ou antiagrégant. Il est assez fréquent (environ 20%) et ne nécessite que rarement d’une ré intervention chirurgicale pour l’évacuer. Il est plus fréquent si vous avez un traitement anticoagulant ou antiagrégant. L’hématome peut faciliter l’infection.
Séromes: Les séromes : correspondant à l’accumulation de liquide non infecté entre les différents plans qui ont été séparés lors de l’intervention. C’est l’accumulation de liquide propre (non infecté) entre les différents plans qui ont été séparés au cours de l’opération. Ces poches de liquide peuvent être évacuée si besoin par des ponctions à l’aiguille, une pose de drain, ou plus rarement une ré-intervention.
Iléus: L’iléus : un retard à la reprise du transit survient dans 10 à 15% des cas. Il est favorisé par l’importance de l’éventration à traiter. Les intestins sont comme paralysés après l’intervention. Cela se traduit par des nausées, des vomissements et un ballonnement de l’abdomen, un arrêt des matières et des gaz. Il survient en moyenne dans 10% des cas. Il est favorisé par l’importance de l’éventration à traiter. Les intestins sont « paralysés » après l’opération. Cela se traduit par des nausées, des vomissements et un ballonnement de l’abdomen. Il est nécessaire de placer une sonde dans l’estomac pour le vider.
Infections: Les infections : elles surviennent habituellement dans environ 3 à 5% des cas. Il s’agit souvent d’infections superficielles cutanées qui se traitent facilement par des soins infirmiers. Elle survient dans environ 3-5% des opérations. Dans la grande majorité des cas il s’agit d’infection superficielle de la peau qui se traite facilement par simple pansement. Si l’infection atteint la prothèse elle se chronicise ; il faut le plus souvent la retirer pour contrôler l’infection.
Récidive: La récidive : environ 11% à 15 %. Il n’y a pas souvent de réelle récidive, mais il s’agit simplement d’un bombement de la prothèse à travers l’ancien orifice d’éventration. La récidive survient dans environ 12% des cures d’éventration. Parfois il n’y a pas de nouvelle hernie au sens propre, mais il s’agit simplement de la prothèse qui « bombe » à travers l’ancien orifice d’éventration. Cela est un peu plus fréquent avec les interventions par cœlioscopie. Le taux de récidive reste plus important que pour les cures de hernies, probablement proche de 5 à 10%.
Douleurs chroniques: Les douleurs chroniques : environ 2 à 4% des patients opérés. Elles sont souvent liées à une irritation ou une section des nerfs sensitifs cutanés ou ceux au contact de la prothèse. Les douleurs chroniques sur la paroi abdominale. Elles atteignent environ 2% des patients opérés d’une cure d’éventration. Elles sont souvent une séquelle liée à une irritation des nerfs sensitifs au contact de la prothèse pariétale. Le traitement des douleurs débute toujours par un traitement médical avec des médicaments antalgiques classiques. En cas d’échec on peut réaliser des infiltrations des nerfs et très rarement une reprise chirurgicale est nécessaire.
Complications exceptionnelles: Érosion d’organe creux, migration de prothèse, infection à révélation tardive etc. Ce type de complication peut se révéler bien après l’intervention sous forme d’abcès ou de petit écoulement par une cicatrice.
Complications générales: Complications générales de toute intervention chirurgicale : thrombose, phlébite, infection urinaire, infection respiratoire, allergies à des médicaments, décompensation d’une maladie existante chez vous (cardiaque, respiratoire, métabolique).

Prévention

Bien qu’il n’y ait à l’heure actuelle aucun moyen de détecter et prévenir l’apparition de hernies abdominales (naturelles ou incisionnelles), des efforts ont été effectués afin de réduire le taux de complications.

Pour réduire le risque de développer une hernie incisionnelle après une césarienne, il est crucial de :

Suivre attentivement les recommandations postopératoires du chirurgien.
Éviter les efforts excessifs pendant la période de cicatrisation.
Maintenir un poids santé.
Adopter une alimentation équilibrée pour favoriser la cicatrisation.
Arrêter de fumer.

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Complications des hernies incisionnelles post-césariennes : Causes, Traitements et Prévention