Hémorragie Post-Partum : Découvrez les Meilleures Recommandations et Stratégies de Prise en Charge

Introduction

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée et constitue une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles à l'échelle mondiale. Malgré les progrès réalisés dans la prévention et la gestion, elle demeure un défi significatif pour les professionnels de la santé. Cet article vise à synthétiser les recommandations actuelles et les meilleures pratiques pour une prise en charge optimale de l'HPP, en s'appuyant sur les données épidémiologiques, les stratégies de prévention, les protocoles de traitement et les aspects liés à la formation des équipes médicales.

Définition et Épidémiologie de l'HPP

L’hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml après l’accouchement, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP sévère est définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 1 000 ml. Il est crucial de noter que le seuil d’intervention clinique doit tenir compte du débit du saignement et du contexte clinique. Ainsi, il peut être justifié de débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 ml de perte sanguine ne soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise.

En France, l'incidence de l'HPP représente 11,6% des accouchements en 2021, et est considérée comme sévère dans 3,0% des accouchements (Enquête Nationale Périnatale de 2021). L'HPP se classe aujourd'hui au 5ème rang des causes de décès maternels avec 19 décès entre 2013 et 2015. Cependant, ces décès demeurent majoritairement liés à des soins non optimaux donc évitables.

Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies. Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP et à une meilleure prise en charge (transfusion précoce), mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.

Etiologies de l'HPP : Le Modèle des "Quatre T"

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.

Tonus (Atonie Utérine) : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
Trauma (Traumatismes Obstétricaux) : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
Tissu (Rétention Placentaire) : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable.
Thrombine (Troubles de la Coagulation) : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

Prévention de l'HPP

La prévention de l'HPP repose sur plusieurs stratégies clés :

Gestion Active du Travail : La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
Évaluation Prénatale Rigoureuse : Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP.

Prise en Charge Initiale et Traitement Médicamenteux

Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.

En France, la prise en charge des HPP est dictée par des recommandations nationales de pratique clinique (RPC) mise à jour en 2014.

Traitement Médicamenteux de Première Intention : Le traitement médicamenteux de première intention est le syntocinon (Ocytocine).
Sulprostone (Nalador) : Au bout de 15 à 30 minutes ou plus tôt selon l'abondance des saignements, le recours au Sulprostone (Nalador) est recommandé. Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures. L'unique facteur de risque d'échec évalué est le délai d'instauration supérieur à 30 minutes.

Traitements Invasifs et Alternatives

Si les saignements persistent encore après 15 à 30 minutes, il faut alors recourir aux traitements invasifs ou alternatives :

Tamponnement Intra Utérin par Ballonnet : Le tamponnement intra utérin par ballonnet est possible, comme alternative aux traitements invasifs, en cas d'échec du Nalador. C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires. Cependant, une récente méta-analyse incluant 91 études, le taux de succès du tamponnement intra utérin par ballonnet était de 85,9% (IC95% 83,9-87,9%). Dans une large étude prospective de cohorte, les troubles de la coagulation et les pertes importantes de sang étaient des facteurs prédictifs d'échec du tamponnement par ballonnet, suggérant que le délai de son instauration était un facteur prédictif d'échec.
Embolisation par Radiologie Interventionnelle : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence. L’embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif, surtout après les accouchements par voie basse. En cas d’hémorragie per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être réalisé. L’hémorragie après césarienne conduit à la reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être tentée. L’hémorragie après accouchement par voie basse : un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à une chirurgie d’hémostase sur place. En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent. Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être licite.
Chirurgie (Ligature Artérielle, Hystérectomie d'Hémostase) : Sutures de compression (comme la technique de B-Lynch) peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent. Les traitements chirurgicaux conservateurs furent proposés dans 84,6% des cas, (7 cas de ligatures des artères utérines, 4 cas de triple ligature selon Tsirulnikov, 2 techniques de capitonnage utérin selon B-Lynch, et association de ces techniques pour les autres patientes), avec un taux de succès de 73%. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager une hystérectomie d’hémostase de première intention. En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai.

Stratégies Transfusionnelles et Utilisation de l'Acide Tranexamique

Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive.

L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles. Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique. Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines. Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique.

Formation et Simulation pour une Prise en Charge Efficace

L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.

Simulations d'Urgence : Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
Standardisation des Protocoles : La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques.
Impact de la Formation : Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.

Complications et Impact Psychologique de l'HPP

L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.

Analyse d'un Cas Clinique

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante.

Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge.

Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale). Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.

A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes.

Les conséquences pour la patiente sont nombreuses : une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon, une intervention chirurgicale (aspiration/curetage sous anesthésie générale), un séjour d’une durée de 3 jours, une transfusion d’un concentré de globules rouges, une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa, une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints, une patiente très mécontente qui demande des explications.

Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance et l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale. Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires.

tags: #hémorragie #post-partum #recommandations

Hémorragie Post-Partum : Recommandations et Prise en Charge Optimale