L'arrivée d'un nouveau-né est un événement heureux, mais des complications peuvent survenir après l'accouchement. L'hématome post-accouchement, bien qu'rare, est une de ces complications qui mérite une attention particulière. Cet article vise à informer les jeunes mamans et les professionnels de la santé sur les causes, le diagnostic et les traitements de cette condition.
Qu'est-ce qu'un hématome post-accouchement ?
Un hématome post-accouchement, également appelé hématome puerpéral ou thrombus génital, est une collection de sang qui se forme dans les tissus mous de la région génitale après l'accouchement. Selon les mises à jour du CNGOF datant de 1998, le terme "thrombus" est considéré comme inadéquat et devrait être remplacé par "hématome puerpéral" ou "hématome périnéal". L'incidence de cette complication est d'environ 1 sur 1000 accouchements.
Il est important de distinguer un hématome post-accouchement d'un simple caillot post-partum, qui est souvent normal et expulsé spontanément. L'hématome nécessite une attention médicale particulière en raison de son potentiel à causer des complications graves.
Types d'hématomes post-accouchement
Les hématomes post-accouchement peuvent être classés en fonction de leur localisation :
Hématome vulvaire: L'hémorragie se limite aux tissus vulvaires et apparaît comme un hématome de l'épaisseur de la grande lèvre, refoulant en dedans la petite lèvre. Il reste inférieur au diaphragme uro-génital et en dessous du plan du releveur de l'anus. Si l'hémorragie est importante, l'hématome peut disséquer largement dans l'espace ischio-rectal, le périnée postérieur, les espaces inter-fessiers, plus rarement la racine de la cuisse. La douleur est extrêmement intense et violente, et l'existence d'une tuméfaction vulvaire rend le diagnostic évident. La grande lèvre est rapidement œdématiée, tendue, hyperalgique au toucher et violacée. La tuméfaction peut s'étendre jusqu'à la région péri-anale.
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Hématome vaginal: L'hémorragie se limite initialement aux tissus paravaginaux et se constitue au-dessous du diaphragme pelvien, créant une masse qui fait saillie dans le vagin. En cas d'hémorragie sévère, l'hématome peut alors se propager jusqu'à l'arcade crurale en avant, dans le rétro-péritoine, jusque dans la fosse lombaire, la loge périnéale et les piliers du diaphragme en arrière, et enfin, comme dans le cas de l'hématome vulvaire, dans l'espace ischio-rectal et fessier. La douleur est tout aussi intense et violente, on parle de douleur « excruciante » (insupportable), entrecoupée de sensations de pesanteur et d'une symptomatologie postérieure (envie de pousser, ténesme, urgence à la défécation).
Hématome sous-péritonéal (ou pelvi-abdominal ou supra-vaginal): Il se constitue au-dessus de l'aponévrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-ligamentaire paramétriale. Le saignement d'origine est donc en provenance du ligament large et la dissection peut intéresser toute la région rétro-péritonéale avec des pertes sanguines très conséquentes. Il peut être soit totalement asymptomatique, soit avec une douleur peu marquée mais sourde et profonde et donc parfois non prise en considération, y compris par la patiente elle-même.
Causes et facteurs de risque
La formation d'un hématome post-accouchement peut être due à plusieurs facteurs :
Traumatisme obstétrical: La cause la plus fréquente est une rupture vasculaire lors du passage du bébé, en particulier si le bébé est gros ou si l'accouchement a nécessité l'utilisation de forceps ou d'autres instruments. La rupture vasculaire est le plus souvent veineuse. Elle se constitue dans l'épaisseur des parois vaginales après le laminage des tissus sans doute liée à la rotation de la tête fœtale et à fortiori les extractions instrumentales. Un clivage forcé se constitue et très souvent la rupture des fascias viscéraux. Cet hématome se diffusant le long des différents fascias va ainsi disséquer progressivement la paroi vaginale.
Épisiotomie: Bien que le rôle de l'épisiotomie soit controversé, certaines études suggèrent qu'elle peut augmenter le risque d'hématome périnéal. Dans les recommandations du CNGOF de 2006 sur la pratique de l’épisiotomie, la pratique restrictive des épisiotomies ne modifie pas le taux d’hématomes périnéaux (8).
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Troubles de la coagulation: Les femmes présentant des troubles de la coagulation sont plus susceptibles de développer un hématome post-accouchement.
Varices vulvaires: La présence de varices vulvaires compliquées lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture) peut également favoriser la formation d'un hématome.
D'autres facteurs de risque incluent :
- Primiparité (première grossesse)
- Âge maternel supérieur à 29 ans
- Accouchement d'un bébé de plus de 4 kg
- Grossesses gémellaires
Diagnostic
Le diagnostic d'un hématome post-accouchement repose avant tout sur l'examen clinique. La symptomatologie peut être immédiate ou retardée, en particulier en cas d'analgésie péridurale. L'hémorragie n'est pas ou peu extériorisée.
Les signes qui doivent alerter incluent :
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- Une douleur intense et violente dans la région vulvaire ou vaginale, souvent décrite comme "excruciante".
- Une sensation de pesanteur ou de pression dans le vagin ou le rectum.
- Une envie de pousser ou une urgence à la défécation.
- Une tuméfaction vulvaire ou vaginale, qui peut être visible à l'inspection.
- Une agitation inhabituelle contrastant avec l'accalmie habituelle du post-partum.
- Dans les cas d'hématome sous-péritonéal, une douleur sourde et profonde, une défense abdominale, un utérus dévié, une voussure au-dessus de l'arcade crurale, voire un psoïtis.
L'examen clinique comprendra :
- Inspection: Recherche d'une tuméfaction vulvaire ou vaginale.
- Toucher vaginal et rectal: Permet d'authentifier la tuméfaction et son volume, ainsi que d'évaluer l'extension de l'hématome. Il n'est pas toujours facile d'introduire un spéculum car la masse fait saillie sur la face latérale du vagin repoussant la paroi opposée.
- Révision utérine et examen de la filière génitale: Pour vérifier l'absence d'autres causes de complications, telles qu'une atonie utérine ou une rupture utérine.
Dans certains cas, une échographie ou un scanner peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et évaluer l'étendue de l'hématome.
Le diagnostic différentiel se fait avec un kyste vulvaire ou vaginal, une bartholinite, une inversion utérine, un prolapsus utérin, une rupture utérine, une atonie utérine, des tumeurs herniaires, des varices vulvaires compliquées lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture).
Traitement
La prise en charge d'un hématome post-accouchement dépend de sa taille, de sa localisation et de la présence de symptômes.
Traitement médical: Le premier temps de la prise en charge est de pratiquer une révision utérine et l'examen de la filière génitale dans le but de vérifier l'absence d'autres causes de complications. Le traitement médical est celui de la correction de l'hypovolémie et des troubles éventuels de la coagulation. C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance.
Traitement conservateur: Si l'hématome est petit (inférieur à 3-5 cm) et asymptomatique, une expectative peut être réalisée avec une application locale de glace, une prescription d'antalgiques et une surveillance attentive. L'abstention thérapeutique est recommandée (inférieur 3-4 cm) sous couvert d’une surveillance attentive les 12 premières heures.
Traitement chirurgical: Si l'hématome est volumineux, symptomatique ou s'il continue de s'étendre, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour drainer l'hématome et ligaturer les vaisseaux sanguins responsables du saignement. Il est nécessaire d’intervenir rapidement par incision vulvaire ou vaginale. Dans la majorité des cas, ce traitement sera suffisant. Pour cela, il faut pouvoir repérer l'artère, ce qui n'est pas toujours chose aisée. Si l'origine du thrombus est observée, le médecin peut faire un noeud sur le vaisseau concerné, coaguler ou faire des points pour ne pas que ça saigne. Il peut également comprimer par une sorte de tampon. Dans certains cas, il peut faire appel à un radiologue interventionniste pour boucher les vaisseaux par voies vasculaires.
Antibiotiques: En cas de suspicion d'infection, des antibiotiques peuvent être prescrits.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la formation d'un hématome post-accouchement, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Bilan lésionnel minutieux: Effectuer un bilan lésionnel minutieux sous valves dès lors que des déchirures sont constatées ou lorsqu'une épisiotomie a été réalisée.
- Pratique restrictive de l'épisiotomie: Adopter une pratique restrictive de l'épisiotomie, en ne la réalisant que lorsque cela est médicalement nécessaire.
- Massage périnéal: Encourager le massage périnéal pendant la grossesse, car il a été démontré qu'il diminue le taux d'épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum. Le CNGOF le recommande dans ses dernières RPC de 2018 concernant la prévention et la protection périnéale en obstétrique.
- Gestion des facteurs de risque: Identifier et gérer les facteurs de risque tels que les troubles de la coagulation et les varices vulvaires.
Suites de couches et douleurs périnéales
La naissance entraîne une série de modifications de la région périnéale; de l'étirement, des ecchymoses, de l'enflure, des degrés différents de déchirures périnéales et d'épisiotomies. Pour la plupart des femmes, ces déchirures sont mineures et guérissent rapidement.
Pour un post-partum moins douloureux, les médicaments oraux en vente libre tels que le paracétamol et l'ibuprofène sont conseillés.
L’Enquête périnatale de 2021 relevait que presque 25% des patientes interrogées (échantillon de 7000 patientes entre 55 et 65 jours post accouchement) avaient des douleurs périnéales, 13% estimaient la période du post partum compliquée… Là où elles étaient 90% à être plutôt satisfaites du moment de la naissance et du suivi de grossesse.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer aux douleurs périnéales après l'accouchement :
- Épisiotomie : Il y a 73% des femmes ayant eu une épisiotomie qui déclarent avoir des dyspareunies durant les 3 premiers mois après l’accouchement.
- Déchirures périnéales : Il n’a pas été démontré de lien entre leur degré et la présence de dyspareunies dans le post-partum.
Pour améliorer la trophicité vulvo-vaginale, l’apport d’acide hyaluronique peut être intéressant. En effet, son rôle dans la matrice cellulaire implique des propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires prouvées. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d’injections que seuls un dermatologue ou un gynécologue formé à cette technique, peuvent pratiquer.
L’intérêt de la connaissance prénatale de son périnée et d’exercices à mettre en place dans les jours qui suivent l’accouchement (sans examen vaginal) n’est plus à démontrer. La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après. Source : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, Recommandations pour la pratique Clinique - Diagnostic et prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme adulte.
Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non-douleur. De plus, l’électrostimulation a une valeur antalgique prouvée. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage- femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation. Il n’existe pas de technique parfaite pour traiter les dyspareunies superficielles. Ne pas pratiquer l’interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée. Attention le périnée intact comme cicatriciel peut être sujet aux dyspareunies du post- partum.
Dans les premiers jours : antalgiques, position de confort, mobilisation périnée, suivi rapproché de la patiente et de la cicatrisation. Tout au long de la prise en charge, pensez à la cotation de la douleur grâce aux échelles numériques ou d’évaluation de la douleur pour objectiver le ressenti de la patiente et vérifier l’efficacité de votre prise en charge.
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