Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 a connu des avancées significatives, passant des marqueurs sériques traditionnels à l'intégration des tests ADN libre circulant (ADNlc). Comprendre l'interprétation des résultats, notamment en cas de HCG élevé et PAPP-A faible, est essentiel pour accompagner au mieux les femmes enceintes dans leurs choix. Cet article détaille les aspects clés de ce dépistage, de son historique à l'interprétation des résultats, en passant par les évolutions récentes et les options disponibles.
Historique du dépistage de la trisomie 21 : des marqueurs sériques à l'ADNlc
En France, le dépistage combiné de la trisomie 21 est proposé aux femmes enceintes lors de l'échographie du premier trimestre. Cette méthode évalue le risque en combinant trois éléments essentiels :
- L’âge maternel (ou celui de la donneuse d’ovocyte).
- La clarté nucale (mesurée à l'échographie entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée).
- Le dosage des marqueurs sériques maternels : PAPP-A et βhCG libres (par prise de sang).
L'évolution de cette stratégie a connu plusieurs étapes :
- 2009 : Mise en place d'un caryotype (amniocentèse ou choriocentèse) si le risque estimé était ≥ 1/250.
- 2018 : Introduction du test ADN libre circulant (ADNlc) pour les femmes dont le risque se situe entre 1/1000 et 1/51, réduisant ainsi le nombre de gestes invasifs.
- 2024 : Élargissement des recommandations incluant le dépistage d'autres anomalies chromosomiques compatibles avec une grossesse évolutive via les tests ADNlc.
Cette évolution a permis d'améliorer la performance du dépistage avec un taux de détection de la trisomie 21 supérieur à 99% pour l'ADNlc, tout en diminuant les risques liés aux examens invasifs.
Marqueurs sériques : définition et rôles pendant la grossesse
Que sont les marqueurs sériques ?
Les marqueurs sériques sont des substances biologiques présentes dans le sang maternel, principalement des protéines et des hormones produites par le placenta ou le fœtus. Le dosage de ces marqueurs, réalisé à partir d’une prise de sang, permet d'obtenir des informations précieuses sur le développement du bébé et de dépister d'éventuelles anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21.
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Pourquoi dose-t-on les marqueurs sériques au 1er trimestre ?
Le dosage des marqueurs sériques au premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée) est particulièrement important car il permet, en association avec l'échographie et la mesure de la clarté nucale, d'évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques. Ces analyses contribuent également à identifier d'éventuels risques de complications comme la prééclampsie ou un retard de croissance intra-utérin. Les résultats orientent la suite du suivi médical et déterminent si des examens complémentaires sont nécessaires.
Principaux marqueurs sériques du premier trimestre
Les deux principaux marqueurs sériques dosés au premier trimestre sont :
- β-hCG libre : Sous-unité bêta libre de l'hormone chorionique gonadotrope, produite par le placenta dès les premiers jours après la fécondation. Son taux est élevé au 1er trimestre puis diminue progressivement.
- PAPP-A : Protéine plasmatique A associée à la grossesse, sécrétée par le placenta en développement. Son taux augmente progressivement au cours de la grossesse.
Comment est réalisé le dépistage ?
Le dépistage par marqueurs sériques se déroule en plusieurs étapes :
- Mesure de la clarté nucale à l'échographie : Réalisée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, cette mesure précise de la zone située à l'arrière du cou du fœtus est un indicateur important.
- Prélèvement des marqueurs sériques : Une prise de sang est effectuée pour doser la PAPP-A et la βhCG libres. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cette prise de sang.
- Calcul du risque et interprétation : Les résultats combinés de l'échographie et des analyses sanguines permettent d'établir une estimation du risque de trisomie 21.
Résultats des marqueurs sériques : comment les interpréter ?
Comment lire les résultats ?
Les prises de sang du 1er trimestre mesurent deux taux principaux : la PAPP-A et la β-hCG libre. Des résultats anormaux peuvent signifier :
- PAPP-A faible : Peut indiquer un risque accru de trisomie 21, mais aussi un possible retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un risque de prééclampsie.Action de suivi : Échographies supplémentaires au 2e et 3e trimestre pour surveiller la croissance.
- β-hCG libre élevée : Souvent associée à un risque plus important de trisomie 21.Action de suivi : Proposition d'un test ADNlc (DPNI) si le risque calculé se situe entre 1/1000 et 1/51.
- PAPP-A et β-hCG très basses : Peuvent signaler un risque de trisomies 13 ou 18.Action de suivi : Consultation spécialisée en diagnostic prénatal.
Quand s'inquiéter ?
L'interprétation des résultats dépend du niveau de risque calculé :
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- Risque ≤ 1/1000 : Considéré comme faible, suivi standard de grossesse recommandé.
- Risque entre 1/1000 et 1/51 : Risque intermédiaire, un test ADN libre circulant (DPNI) est proposé. Ce test offre une fiabilité proche de 99% pour la trisomie 21.
- Risque ≥ 1/50 : Risque élevé, un caryotype par amniocentèse ou choriocentèse est recommandé. Il est possible de demander à réaliser d'abord un test ADNlc si l'on préfère éviter un geste invasif immédiat.
Il est important de retenir que ces résultats représentent une probabilité et non un diagnostic définitif.
Ce qui évolue depuis septembre 2024
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations pour le dépistage des anomalies chromosomiques. Le calcul de risque inclut désormais explicitement les trisomies 13 et 18, en plus de la trisomie 21, avec communication obligatoire des probabilités par le laboratoire. Ces évolutions visent à améliorer la détection précoce des anomalies chromosomiques tout en réduisant le nombre d'examens invasifs, grâce à une approche plus précise et mieux encadrée du dépistage prénatal.
Quelle est la fiabilité des marqueurs sériques pour la trisomie 21 ?
La fiabilité des marqueurs sériques pour le dépistage de la trisomie 21 est d'environ 85 % en termes de détection, avec un taux de faux positifs avoisinant les 5 %. Il est important de comprendre que le résultat indique une probabilité et non une certitude. C'est pourquoi, en cas de risque élevé, des examens complémentaires comme le test ADNlc (fiabilité > 99 %) ou le caryotype sont proposés.
DPNI (ADN fœtal libre) : quand y recourir ?
Le DPNI est une méthode d'analyse de l'ADN fœtal circulant librement dans le sang maternel. Ce test consiste en une prise de sang chez la future maman, à partir de 12 semaines d'aménorrhée. Le DPNI offre une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 % pour le dépistage de la trisomie 21, sans aucun risque pour la grossesse.
Prise en charge et remboursement du DPNI
Depuis janvier 2019, l'Assurance Maladie prend en charge le DPNI dans plusieurs situations précises, notamment si le risque de trisomie 21 est situé entre 1/51 et 1/1000 après le dépistage combiné du 1er trimestre, en cas de grossesse multiple (jumeaux), d'antécédent de grossesse avec trisomie, ou si l'un des parents est porteur d'une translocation chromosomique impliquant le chromosome 21.
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Marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre
Si le dépistage combiné du 1ᵉʳ trimestre n'a pas pu être réalisé, un dépistage alternatif est possible entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée grâce aux marqueurs sériques du 2ᵉ trimestre, également appelé "Triple test". Ce dépistage utilise d’autres marqueurs sériques :
- L'alpha-fœtoprotéine (AFP).
- L'hCG total.
Marqueurs sériques du deuxième trimestre : comment interpréter les résultats ?
Les résultats sont généralement exprimés en MoM (multiples de la médiane) et permettent d'évaluer le risque de trisomies 13, 18 et 21, ainsi que d'anomalies du tube neural.
Dans quelles conditions le test ADNlc est-il proposé automatiquement ?
Dans certaines situations, le test ADN libre circulant est recommandé directement, sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels. Ce test est proposé immédiatement dans les cas suivants :
- Grossesse multiple (jumeaux ou plus).
- Antécédent d'enfant porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21.
- L'un des parents est porteur d'une translocation robertsonienne impliquant les chromosomes 13 et/ou 21.
- L'échographie du premier trimestre n'a pas pu être réalisée.
- Les marqueurs sériques présentent un profil particulier, notamment évocateur de trisomie 18.
FAQ : les questions les plus posées par les futurs parents
- La stratégie est progressive : les marqueurs sériques et l'échographie sont requis légalement avant de proposer un ADNlc.
- Le test des marqueurs sériques du premier trimestre doit être réalisé entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée plus 6 jours.
- Un taux élevé de β-hCG libre peut indiquer un risque accru de trisomie 21.
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