Le suivi de la grossesse chez les femmes d'origine africaine est un sujet complexe, marqué par des considérations à la fois médicales et sociales. Les études montrent que les femmes africaines, en particulier les immigrantes, peuvent être confrontées à des complications placentaires spécifiques et à des taux de césariennes plus élevés. Cet article se penche sur les facteurs contribuant à ces disparités, en explorant les dimensions médicales, sociales et culturelles qui influencent les trajectoires de soins.
Catégorisation des Femmes Africaines dans les Services de Maternité
Dans les services de maternité, il est fréquent d'entendre le personnel médical et paramédical parler des « Africaines » comme d’une catégorie de femmes présentant des caractéristiques spécifiques. Une recherche a été menée pour analyser les processus et les effets de cette catégorisation. L’objectif était de montrer que ces processus ne sont pas neutres sur les trajectoires de soins. Les analyses quantitatives ont révélé des taux de césariennes élevés pour les femmes « Africaines » immigrées, même après correction d’autres variables testées comme l’état de santé.
Perception et Réalité des Taux de Césariennes
Depuis le début des années 1980, des questions sur les taux de césariennes reviennent de façon récurrente, mettant en cause les pratiques cliniques françaises à l’égard des femmes d’origine africaine dans les services de gynécologie-obstétrique. Des femmes « Africaines » ont l’impression d’une discrimination, mais cette perception n'est souvent pas reconnue par le personnel soignant, qui qualifie leur mauvaise acceptation des césariennes de « culturelle ».
Études Cliniques et Surreprésentation des Césariennes
Peu d’études cliniques françaises portent sur la santé périnatale des femmes en fonction de leurs origines réelles ou supposées. Au début des années 1980, des équipes médicales et des responsables politiques français ont été interpellés par des leaders associatifs qui dénonçaient les taux particulièrement élevés de césariennes de leurs ressortissantes accouchant en France.
Les études cliniques menées à l’époque ont confirmé une surreprésentation des femmes migrantes originaires d’Afrique de l’Ouest parmi les femmes ayant accouché par césarienne. En 1979, une équipe hospitalière parisienne a trouvé un taux de césariennes, pour les femmes originaires du Mali et du Sénégal, deux fois supérieur au taux moyen de césariennes en France (23 % contre 13 % en moyenne).
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Une étude toulousaine rapporte, entre 1988 et 1994, des taux de césarienne très significativement supérieurs pour les femmes originaires d’Afrique noire, avec 34 % versus 19 % pour la population générale. Une autre étude menée au CHU de Rouen sur la période 1998-2000 montre que le taux de césarienne pour les femmes d’origine africaine est de 38 % quand il est de 19,7 % pour les autres femmes.
Facteurs Cliniques et Protocoles de Soins
La variation des taux de césarienne des « Africaines » au cours des trois dernières décennies semble associée à des observations cliniques qui les distinguent de façon récurrente des autres femmes. Au cours de la décennie 1970, les « Africaines » ont été très fortement césarisées en raison d’une « mécanique obstétricale » différente. Des descriptions cliniques les doteraient de bassins plus petits que ceux des autres femmes. Le taux de césarienne, à cette période, est justifié par le « caractère du bassin qui présente une forme androïde ».
Dans les années 1990, c’est la prévention de la transmission mère-enfant du VIH/Sida qui va venir justifier l’établissement d’un protocole de césarienne systématique pour toutes les femmes séropositives. Un autre protocole vient, dans les années 2000, signer la racisation des femmes « Africaines » et, par extension, des femmes « Noires ». Une caractéristique clinique concernant leur temps de gestation les singulariserait.
Une étude de cohorte rapporte que les patientes « d’origine africaine », ou « Blacks » aux États-Unis, ont une durée de grossesse plus courte de cinq jours que toutes les autres femmes. Cette étude, citée comme une référence en France où aucune autre n’a été menée sur le sujet, affirme que cette différence de temps de gestation serait surtout génétique, et parfois liée aux conditions socio-économiques de vie, sans plus de détails. Ses auteurs proposent, en conclusion, d’anticiper d’une semaine la prise en charge de la fin de grossesse de ces patientes.
De très nombreuses maternités françaises ont mis en place un « protocole de terme ethnique » - parfois appelé « protocole de terme couleur » - qui consiste en une surveillance spécifique de la fin de grossesse des femmes repérées comme « Noires ».
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Impact des Protocoles Cliniques et Racisation des Patientes
Le traitement particulier réservé aux parturientes « Africaines » ou « Noires », via ces protocoles cliniques, peut avoir un impact sur des taux de césarienne plus élevés pour elles que pour les femmes d’origine française, ou d’autres origines étrangères. La racisation des patientes catégorisées comme « Africaines » ou « Noires », au nom de caractéristiques biologiques et génétiques qui les singulariseraient, est efficiente.
Méthodologie de l’Étude
Une étude a été menée dans des services de gynécologie-obstétrique franciliens entre 2006 et 2010. Elle combine approches quantitative et qualitative. L’étude quantitative a été menée à partir de 2 111 dossiers de femmes ayant accouché en 2006 dans la maternité d’un CHU parisien. La moitié des femmes ayant accouché dans cet hôpital en 2006, étaient des immigrées et, parmi elles, 40,1 % venaient d’Afrique subsaharienne.
Les données disponibles ont été classées pour permettre des analyses statistiques multivariées. Les variables dépendantes concernent les trajectoires de soins : le déclenchement ou non de l’accouchement, son terme et son mode (voie basse ou césarienne), et l’état de santé des nouveau-nés à la naissance. Les variables explicatives ont été rassemblées sous forme de « profils médicaux » pour la grossesse et pour le travail.
Les origines supposées des femmes, mais aussi celles de leurs parents, sont inscrites sur les registres d’accouchement, ou sur les dossiers obstétricaux dans la case « origine », ou sous forme de corrections faites à la rubrique « nationalité ». Une catégorie de femmes classées comme « Africaines » a ainsi pu être identifiée. À partir des lieux de naissance, une variable rendant compte de la migration a été créée, en deux modalités distinguant les « Immigrées » des femmes nées en France.
Analyse des Taux de Césariennes et Lieu de Naissance
En 2006, dans la maternité étudiée, 21,6 % des accouchements se sont déroulés par césarienne. Mais le taux de césarienne des seules « Africaines » est de 31,3 % alors que pour les autres femmes, quelles que soient leurs origines, il n’est que de 20,2 %. Ce sont surtout les femmes nées dans un pays d’Afrique subsaharienne et ayant migré en France qui ont un taux de césarienne nettement plus élevé : 33,3 % contre 19,3 % pour les femmes nées en France, toutes origines confondues et 20,9 % pour les femmes nées à l’étranger dans des pays hors Afrique subsaharienne.
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État de Santé et Pathologies Maternelles
L’étude de l’état de santé des femmes montre que les « Africaines immigrées » sont surreprésentées parmi les femmes ayant des grossesses pathologiques, à hauteur de 44 % contre 25 % en moyenne pour les autres femmes. Certaines particularités médicales sont relevées dans leurs dossiers. Parmi elles, 8,75 % étaient porteuses du VIH-Sida (versus 0,7 à 1,9 % pour les autres groupes).
Les femmes « Africaines immigrées » sont celles qui présentent le plus fréquemment ces pathologies maternelles du travail notamment parce qu’elles ont été significativement plus souvent césarisées lors d’accouchements antérieurs à 2006 (16,8 % versus 11 % de la population à l’étude). L’examen de la taille du bassin par radiologie montre que près de neuf femmes sur dix « Africaines immigrées » présentent un bassin de taille inférieure à la « normale » quand elles sont un peu plus de six sur dix dans les autres groupes.
Influence de l’État de Santé sur les Taux de Césariennes
Le moins bon état de santé constaté pendant la grossesse pour les femmes « Africaines immigrées » semble bien exercer une forte influence sur leur taux de césariennes à l’accouchement.
Maladies Tropicales et Santé Reproductive
De nombreuses maladies tropicales courantes, tels le paludisme, la schistosomiase, les helminthiases intestinales ou la filariose, affectent considérablement la santé de la reproduction. Ces maladies peuvent mettre en danger la femme enceinte ou l'enfant qu'elle porte. Les effets du paludisme sur la grossesse peuvent être si graves qu'il est recommandé aux femmes enceintes de suivre un traitement préventif à base d'antimalariques dans les régions où cette maladie est endémique.
Le paludisme placentaire, qui se caractérise par la multiplication des hématozoaires dans le placenta, ce qui empêche le foetus de recevoir l'oxygène et les éléments nutritifs dont il a besoin, s'avère particulièrement fréquent et marqué pendant les premières grossesses. Le paludisme et d'autres maladies tropicales sont également des causes importantes d'avortement spontané.
Implications et Recommandations
Les données présentées soulignent la nécessité d'une approche nuancée et individualisée du suivi de la grossesse chez les femmes africaines. Il est crucial de lutter contre les stéréotypes et les catégorisations simplistes qui peuvent conduire à des pratiques discriminatoires. La prise en compte des facteurs socio-économiques, des antécédents médicaux et des spécificités culturelles est essentielle pour garantir des soins de qualité et réduire les disparités en matière de santé périnatale.
Il est également important de renforcer la recherche sur la santé périnatale des femmes africaines, en réalisant des études cliniques en France et en tenant compte des données épidémiologiques spécifiques à cette population. La formation des professionnels de santé à la diversité culturelle et aux enjeux de la discrimination est un autre levier essentiel pour améliorer les pratiques et promouvoir l'équité en matière de santé.
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