Placenta Accreta et Césarienne : Découvrez Causes, Risques et Solutions Essentielles

Introduction

Le placenta, organe vital qui se développe pendant la grossesse, assure l'apport en oxygène et en nutriments essentiels au fœtus via le cordon ombilical. Normalement, il se fixe sur la muqueuse utérine. Cependant, dans certains cas, une anomalie d'insertion peut survenir. On parle de placenta accreta lorsque le placenta s’insère trop en profondeur dans le myomètre (muscle de la paroi interne de l’utérus). Cette condition, bien que rare, mérite une attention particulière en raison des risques qu'elle peut engendrer, notamment en cas d'accouchement par césarienne.

Qu'est-ce que le Placenta Accreta?

Le placenta accreta se caractérise par une insertion anormale du placenta dans la paroi utérine. Au lieu de se détacher facilement après la naissance, il s'accroche solidement, rendant l'expulsion naturelle difficile voire impossible. Lors de l’accouchement, le placenta qui est supposé être expulsé, peut rester accroché à la paroi utérine. Cette pathologie obstétricale rare peut avoir des conséquences importantes pour la santé de la mère.

Les différents types de placenta accreta

Le terme "placenta accreta" englobe différents degrés d'adhérence placentaire anormale, regroupés sous l'appellation de "spectre du placenta accreta" :

Placenta accreta: Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
Placenta increta: Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe aussi solidement aux muscles de l'utérus.
Placenta percreta: Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins.

Causes et Facteurs de Risque

Les causes exactes d’un placenta accreta restent encore inconnues, il n’y a donc rien à faire pour les prévenir. Bien que les causes précises du placenta accreta ne soient pas toujours évidentes, certains facteurs de risque ont été identifiés :

Antécédents de césarienne: Les chiffres montrent seulement que les facteur de risque sont augmentés après un accouchement par césarienne. Une intervention chirurgicale sur l'utérus ayant endommagé la paroi musculaire, le myomètre, augmente le risque de placenta accreta. Les cicatrices utérines peuvent résulter de diverses interventions, telles que la césarienne, l'ablation de fibromes, l'embolisation des artères utérines ou l'ablation de l'endomètre.
Nombre de grossesses: Le risque de placenta accreta augmente avec chaque grossesse. Une ou plusieurs grossesses précédentes augmentent le risque de placenta accreta.
Âge maternel avancé: Avoir plus de 35 ans constitue un facteur de risque.
Placenta praevia: Avoir un placenta praevia favorise le placenta accreta (il est possible d’avoir un placenta à la fois praevia et accreta). Lorsque le placenta recouvre tout ou une partie du col de l'utérus au cours des derniers mois de la grossesse, on parle de placenta praevia. Un placenta praevia est qualifié ainsi lorsqu'il recouvre en partie plus ou moins importante, voire totalement (ce qui est rare) le col de l’utérus. Avoir un placenta praevia augmente le risque de placenta accreta.
Antécédents d'IVG: Pour les femmes qui ont subi plusieurs IVG, les facteur de risque sont augmentés.

Diagnostic

Souvent sans symptômes, le placenta accreta peut être diagnostiqué suite à des saignements au cours ou à la fin de la grossesse. Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. Un diagnostic précoce est crucial, car il permet à votre professionnel de santé d'agir pour éviter ou mieux gérer des problèmes tels que les saignements importants.

Si vous présentez des facteurs de risque, votre médecin surveillera de près le développement possible d'un placenta accreta. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta. En cas de diagnostic positif, votre médecin vous expliquera comment votre sécurité et celle de votre bébé seront assurées pendant la grossesse et l'accouchement.

Risques et Complications

Bien que rare, il ne faut pas négliger cette pathologie qui peut avoir des conséquences plus ou moins dangereuses pour la santé de la mère (mais pas celle du bébé). Au cours de la grossesse, les futures mamans présentent un risque de rupture utérine et, parfois, l’envahissement des organes voisins. Mais les plus gros risques interviennent au moment de l’accouchement.

Le placenta accreta est une complication grave pouvant provoquer des hémorragies sévères après l'accouchement, si une partie du placenta reste attachée à la paroi utérine, tandis que le reste se déchire pendant l'accouchement. Le placenta accreta peut, en effet, entraîner une hémorragie de la délivrance avec tous les risques qui lui sont associés : anémie, infection, risque d'embolie… Plus rarement, le placenta accreta est impliqué dans la survenue d'une embolie amniotique (EA). D'après le 7e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2016 - 2018, publié en 2024, "Les facteurs de risques maternels et obstétricaux d’EA sont nombreux mais peu spécifiques (âge avancé, grossesse multiple, hydramnios, obésité).

Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale. Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré. En cas de saignement pendant la grossesse, une césarienne anticipée pourrait être nécessaire pour accoucher du bébé.

Prise en Charge et Traitement

Plus tôt on établit un diagnostic, plus tôt on peut garantir la bonne santé de la mère. Cela permet d’organiser la naissance dans un centre adapté et d’informer la patiente des options thérapeutiques, afin de décider avec elle de la stratégie de prise en charge. Un point stratégique qui permet de réduire la morbidité maternelle ! Il existe différents moyens d’envisager la prise en charge du placenta accreta.

Bien que le placenta accreta ne puisse pas être soigné pendant la grossesse, il est possible de gérer les risques associés. En cas de diagnostic précoce de placenta accreta, une césarienne est généralement planifiée pour l'accouchement, afin de minimiser les risques d’hémorragie. De cette manière, l’obstétricien peut s’assurer que le placenta a entièrement été évacué. Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Cette opération implique l'ablation totale ou partielle de l'utérus. Néanmoins, l'hystérectomie peut parfois être évitée. Votre médecin vous expliquera toutes les options possibles.

Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire. Votre médecin pourrait vous conseiller de faire un test d'amniocentèse. Ce test permet de vérifier si les poumons de votre bébé sont prêts pour la naissance et aidera votre médecin à planifier la césarienne au moment idéal. Dans certains cas, des corticostéroïdes peuvent vous être administrés pour accélérer le développement des poumons et d'autres organes de votre bébé. Cela aide à protéger votre bébé si votre professionnel pense qu'une césarienne précoce est la plus sûre.

Traitement conservateur

Cependant, si les femmes concernées souhaitent avoir un autre bébé, un traitement conservateur peuvent être envisagé pour essayer de réduire au maximum les saignements lors de la naissance. Par traitement conservateur, on entend la préservation utérine et placenta in utero. Une publication intitulée "Placenta accreta : dépistage, prise en charge et complications" accessible sur Lissa (littérature scientifique en santé) précise ainsi que : "Si le traitement conservateur permet de préserver la fertilité, il a aussi un intérêt dans la réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l’hystérectomie péripartum. Ses principaux inconvénients sont les risques infectieux et d’hémorragie secondaire, la survenue de pertes vaginales chroniques et un suivi contraignant par sa durée et la répétition des consultations." Quant à la fertilité avec un traitement conservateur, bien qu'encore peu décrite dans la littérature médicale, elle est jugée "encourageante".

L’embolisation des artères utérines peut également être envisagée, son efficacité ayant été démontrée face aux hémorragies de la délivrance liées à un accreta. Le but d'une embolisation ? La prise en charge est déterminée selon les antécédents de la patiente, les constatations opératoires et les saignements pendant l'accouchement.

Placenta Praevia

Lorsque le placenta se fixe bas dans l'utérus, on parle de placenta bas. Au fur et à mesure que l'utérus se développe vers le haut, le placenta est susceptible de s'éloigner du col de l'utérus. Votre sage-femme le vérifiera lors d'une échographie supplémentaire à la 32e semaine. Lors de cet examen, si le placenta s'est déplacé à 2 cm ou plus de l'intérieur du col de l'utérus, vous pouvez opter pour un accouchement vaginal. Dans le cas contraire, on parle de placenta praevia.

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Le placenta prævia peut être majeur ou mineur : un placenta prævia majeur recouvre la totalité du col de l'utérus, tandis qu'un placenta prævia mineur n'en recouvre qu'une partie. Les médecins et les sages-femmes parlent également de placenta prævia "antérieur" ou "postérieur". Placenta praevia partialis : Le placenta s'est implanté au fond de l'utérus, sur le col de l'utérus ou à proximité. Selon le site nct.org, elle survient dans environ une grossesse sur 200. Cependant, elle peut théoriquement survenir au cours de n'importe quelle grossesse.

Le placenta praevia est diagnostiqué par échographie, soit lors d'un rendez-vous prénatal de routine, soit après un épisode de saignement vaginal, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse. En effet, le placenta se trouve alors dans la partie inférieure de l'utérus, qui s'étire au fur et à mesure que le bébé grandit. Parfois, le placenta praevia peut être suspecté plus tard au cours de la grossesse.

Le placenta praevia ne présente pas nécessairement de symptômes - cela dépend de sa gravité. Cependant, à partir de la 20e semaine de grossesse environ, des saignements réguliers et indolores peuvent se produire. Le sang est frais et de couleur rouge vif. Les saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements de votre bébé. Si les pertes de sang sont importantes et fréquentes, le placenta enfoui peut devenir dangereux pour la future mère et son enfant. Cette hémorragie peut survenir pendant la grossesse ou seulement au début de l'accouchement. Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin), de décollement prématuré du placenta et d'une complication rare, la vasa praevia.

En cas de placenta praevia, une césarienne planifiée peut s'avérer nécessaire. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. Ce n'est que dans le cas d'un placenta profondément enfoui ou d'un placenta praevia marginal qu'un accouchement par voie vaginale doit être envisagé en concertation avec votre médecin. Toutefois, pour des raisons de sécurité, une césarienne est souvent recommandée afin d'éviter une césarienne d'urgence en cas d'hémorragie.

Autres causes de césarienne

Bien que le placenta accreta et le placenta praevia soient des indications importantes de césarienne, d'autres facteurs peuvent également conduire à cette intervention.

Souffrance fœtale: La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). du rythme cardiaque mènera à une suspicion de souffrance fœtale. contractions, c'est un signe évocateur d'une souffrance fœtale. La mesure du PH au scalp : on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité.
Procidence du cordon: la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.
Rupture utérine: Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
Décollement placentaire (DPNI): Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. d'une hémorrragie massive. Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
Stagnation du travail: En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures. sur conditions défavorables (col non mûr). gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin. Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer. d'aboutir à une césarienne. qu'il ne faut pas écarter. césarienne est prise.
Présentation du siège: position des bébés. le bas, il ne pourra pas passer par le bassin. donc indispensable. systématique", détaille-t-elle.
Herpès: motif très fréquent, celui de l’herpès. d’herpès au cours du 9ème mois de grossesse. conséquent. programmer une césarienne.

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Placenta Accreta et Césarienne : Causes, Risques et Prise en Charge