Introduction
La grippe, ou influenza, est une infection respiratoire courante, particulièrement chez les enfants. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des recommandations actuelles en matière de prévention et de prise en charge de la grippe chez les enfants, en se basant sur les données épidémiologiques récentes et les directives des autorités de santé.
Grippe aviaire : Une menace émergente
Caractéristiques et transmission
La grippe aviaire, causée par des virus Influenza de type A, affecte principalement les oiseaux. Les variants évoluent constamment, comme le H5N8 en 2017 et le H5N1 depuis 2021 en France. Bien que tous les oiseaux soient susceptibles, certaines espèces comme les canards, les oies, et les cygnes sont plus vulnérables aux formes sévères, souvent mortelles.
La transmission se fait initialement des oiseaux sauvages aux oiseaux domestiques par contact direct. Ensuite, elle peut se propager entre les élevages par les fientes, le fumier, ou via le transport involontaire de matières infectieuses.
Risque de transmission à l'homme
La transmission de la grippe aviaire à l'homme est rare et se produit généralement dans les élevages par inhalation d'aérosols contaminés. Il n'y a pas de transmission par la consommation de viandes ou de produits alimentaires issus des oiseaux. Les symptômes chez l'homme sont similaires à ceux de la grippe saisonnière, mais avec un risque élevé de complications respiratoires sévères.
Prévention et traitement
Le traitement vise principalement à soulager les symptômes, bien que certains antiviraux puissent être utilisés. La capacité d'un virus de la grippe aviaire à infecter l'homme varie selon les variants, les souches H5N1 et H7N9 étant les plus préoccupantes.
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Recommandations spécifiques
Les nouveautés épidémiologiques ont conduit à la publication de recommandations particulières pour la prise en charge de patients suspects « d'infections à virus grippaux émergents HxNy » (Infections à virus grippaux émergents HxNy, Groupe SPILF-COREB, février 2017). Une vigilance est nécessaire compte tenu de la gravité de ces formes humaines de grippe aviaire.
Vaccination contre la grippe saisonnière chez l'enfant
Recommandations de la HAS
Le 2 février 2023, la Haute Autorité de santé (HAS) a adopté une recommandation vaccinale concernant l'extension de la vaccination contre la grippe saisonnière aux enfants sans comorbidité. La HAS recommande que la vaccination contre la grippe saisonnière, préférentiellement avec le vaccin administré par voie intranasale Fluenz Tetra, puisse être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans qu'elle soit rendue obligatoire. La prise en compte de cette recommandation dans le calendrier vaccinal permettrait la prise en charge de cette vaccination par l'assurance maladie.
Pourquoi vacciner les enfants ?
Efficacité directe
Les enfants de moins de 15 ans sont surreprésentés parmi les victimes de la grippe, et les enfants de moins de 2 ans sont particulièrement vulnérables aux formes graves nécessitant une hospitalisation. L'efficacité des vaccins antigrippaux chez l'enfant est démontrée dans de nombreuses études avec des taux d'efficacité de l'ordre de 65 à 75 % contre la grippe et de 30 % contre les syndromes grippaux. Les enfants sont donc directement bénéficiaires en cas de vaccination avec une diminution des cas de grippe et des journées d'école perdues. Mais la vaccination de cette population participerait également à un allègement de la pression sur les hôpitaux en période hivernale. En effet, les services de pédiatrie, les urgences pédiatriques et la médecine libérale sont complètement débordés durant les épidémies hivernales et cette situation risque de perdurer du fait de la démographie médicale.
Impact sur la population générale
Les enfants sont les principaux vecteurs de l'infection grippale. La vaccination des enfants sans comorbidité aurait un impact sur le poids de la grippe saisonnière dans la population (diminution des cas de grippe, des hospitalisations et des décès en lien avec la grippe), leur vaccination interrompant les chaînes de transmission :Les différentes modélisations convergent vers un impact positif de la vaccination des enfants sans comorbidités, avec un bénéfice attendu à partir d'une couverture vaccinale de 10 %, l'efficacité indirecte croissant de manière proportionnelle à la couverture vaccinale ;Les études d'impact de la vaccination en vie réelle menée dans les pays qui recommandent déjà la vaccination des enfants vont dans ce sens.Ce bénéfice attendu est important à prendre en compte, d'autant plus que la couverture vaccinale des populations à risque vis-à-vis de la grippe est insuffisante en France.
Sécurité des vaccins
Cinq vaccins tétravalents disposent d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la prévention de la grippe saisonnière chez l'enfant : quatre vaccins inactivés (Fluarix Tetra, Vaxigrip Tetra, Influvac Tetra, Flucelvax Tetra) et un vaccin vivant atténué (Fluenz Tetra). Les données de pharmacovigilance de ces vaccins ne montrent aucun signal particulier tant en France, qu'au niveau européen ou mondial. Il en est de même des données de sécurité et de tolérance issues de la littérature, les effets indésirables signalés correspondant à ceux signalés dans les résumés des caractéristiques du produit des différents vaccins.
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Par ailleurs, les méta-analyses et les revues de la littérature récentes montrent que le risque de survenue du syndrome de Guillain-Barré après vaccination contre la grippe saisonnière est un événement extrêmement rare, dont la fréquence est similaire à celle observée après d'autres vaccinations.
Questions et incertitudes
Impact des vaccinations itératives
La question de l'impact de vaccinations itératives sur l'efficacité vaccinale au long cours mérite d'être soulevée. En effet, le phénomène, mal élucidé mais déjà observé pour d'autres infections virales, du « péché antigénique originel » ou « empreinte immunitaire » pourrait rendre les vaccinations moins efficaces dans le temps (le système immunitaire serait entraîné à se souvenir des premiers antigènes immunisants, et une nouvelle dose de vaccin composée d'antigènes différents du fait de l'adaptation annuelle des vaccins antigrippaux aurait tendance à renforcer les souvenirs immunologiques antérieurs au lieu de susciter la production d'anticorps spécifiques du nouveau vaccin).
Pour ce qui concerne la vaccination antigrippale, les données publiées concluent à une possible atténuation de l'efficacité du vaccin contre la grippe en fonction d'une ou de plusieurs vaccinations préalables réalisées les années précédentes (notamment chez l'enfant si la composition du vaccin vivant atténué n'est pas en adéquation avec la souche virale circulante) avec toutefois une efficacité qui reste supérieure à l'absence de vaccination.
Acceptabilité par les parents
Trois freins à l'acceptabilité de cette recommandation ont été identifiés.Un niveau socio-économique faible, un faible niveau d'instruction des parents et un âge supérieur à 4 ans sont associés à une faible couverture vaccinale des enfants.La primo-vaccination contre la grippe des enfants de moins de 9 ans impose l'administration de deux doses vaccinales à un mois d'intervalle et ce quel que soit le vaccin utilisé.Le vaccin vivant atténué administré par voie nasale (Fluenz Tetra) est le vaccin recommandé par la HAS en première intention en l'absence de contre-indication à son administration. Cette recommandation repose sur une acceptation par les parents probablement meilleure de l'administration par voie nasale ; les sociétés savantes de pédiatrie consultées considèrent que l'utilisation de ce vaccin est quasiment un prérequis à l'application de cette recommandation. Cependant à ce jour, bien que disposant d'une AMM, le vaccin Fluenz Tetra n'est pas disponible en France. Il faut souligner que ce vaccin vivant atténué a des contre-indications et des précautions d'emploi que ne possèdent pas les vaccins inactivés.
La levée des freins à la vaccination passera par une communication adaptée auprès des professionnels de santé et du grand public, communication d'autant plus importante du fait du caractère « permissif » de cette recommandation. Quant à la mise à disposition du vaccin Fluenz Tetra, on peut espérer qu'elle sera obtenue si les recommandations de la HAS sont reprises dans le calendrier vaccinal.
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Exclusion des enfants de 6 mois à 2 ans
Alors qu'ils constituent la sous-population d'enfants représentant le plus fort taux de formes graves de grippe et une source de transmission de la grippe, les enfants de moins de 2 ans ont été exclus de cette recommandation. En effet, la HAS a estimé qu'aucune conclusion n'était possible quant à l'efficacité vaccinale chez les enfants âgés de moins de 2 ans dans les revues Cochrane analysées et que les revues systématiques avec méta-analyse postérieures à ces revues ne distinguaient pas les classes d'âge 6 mois-2 ans lorsqu'elles évaluent l'efficacité vaccinale chez l'enfant. Rajoutons que le vaccin vivant atténué Fluenz Tetra ne doit pas être utilisé chez l'enfant de moins de 2 ans.
Recommandations antérieures maintenues
L'élargissement de la vaccination antigrippale à tous les enfants âgés de 2 ans à 17 ans ne doit pas faire oublier les recommandations antérieures « fortes » de vaccination des enfants présentant un facteur de risque de grippe grave.
Doivent être vaccinés contre la grippe saisonnière :Tous les enfants à risque de grippe grave ou compliquée qui doivent être vaccinés annuellement à partir de l'âge de 6 mois.Les enfants de l'entourage d'un nourrisson de moins de 6 mois à risque de forme grave de grippe.Les enfants de l'entourage d'une personne immunodéprimée.
Prise en charge de la grippe chez l'enfant
Traitement symptomatique
- Paracétamol: En cas de douleur ou de fièvre.
- Pas d’AINS ni corticoïdes.
Antiviraux
2 molécules existent, l’oseltamivir (= Tamiflu ®) par voie orale et le zanamivir (= Relenza ®) par voie inhalée.
Hospitalisation
Elle est quasi-systématique en cas de forme grave ou déjà compliquée, à discuter sur un terrain à risque.
Complications possibles
- Syndrome de Reye: encéphalite aiguë, hépatite aiguë fulminante. Ce syndrome rarissime de l’enfant, non-spécifique de la grippe, est corrélé avec une prise de traitements salicylés (aspirine).
- Pneumonie bactérienne post-influenzae: infections à S.
Prévention
- Vaccination: prévient 70% des grippes chez l’adulte sain, diminue a minima l’incidence des complications.
- Contact étroit = même lieu de vie ou exposition salive / gouttelettes < 1m.
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