La greffe de rein est une intervention chirurgicale qui peut améliorer considérablement la qualité de vie des patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Cependant, elle peut également avoir un impact sur la fertilité et les menstruations, en particulier chez les femmes. Cet article explore les liens entre la greffe de rein, les menstruations et la fertilité, ainsi que les options disponibles pour préserver la fertilité chez les femmes qui subissent une greffe de rein.
Fertilité Féminine : Un Aperçu
La fertilité chez la femme est intimement liée au nombre d'ovocytes disponibles. Ce capital folliculaire, constitué dès la vie embryonnaire avec un pic de 6 à 7 millions d'ovocytes au cinquième mois de grossesse, diminue progressivement avec l'âge. À la naissance, il existe environ un million de follicules de réserve, et ce nombre est réduit à 400 000 au début de la puberté. Après la puberté, à chaque cycle menstruel, un groupe d'ovocytes est recruté, mais un seul deviendra dominant, les autres disparaissant définitivement.
D'après les modèles mathématiques, la diminution de la réserve ovarienne folliculaire serait constante et régulière avec l'âge. Ainsi, à 30 et 40 ans, il ne resterait respectivement dans les ovaires plus que 12 % des follicules formés avant la naissance. Il est important de noter que cette diminution dépend de variations individuelles. Par conséquent, toute agression portée à cette réserve folliculaire peut induire une insuffisance ovarienne prématurée.
Impact des Traitements Médicaux sur la Fertilité
La survie des patients s'améliore grâce à la précocité et à la précision des diagnostics, ainsi qu'à l'intensification des traitements. Cependant, certains traitements, comme la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent avoir une toxicité directe sur les follicules en cours de croissance, entraînant des troubles de la maturation folliculaire et, par conséquent, une aménorrhée chimio-induite initiale.
Le capital folliculaire étant maximal pendant la vie embryonnaire et décroissant avec l'âge, l'atteinte ovarienne dépend de l'âge au moment de la chimiothérapie. Il est important de souligner que le retour ou le maintien des règles et le degré de fertilité ne sont pas synonymes. Les agents alkylants sont les plus agressifs pour la fonction ovarienne.
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Le risque d'insuffisance ovarienne après traitement est âge-dépendant, c'est-à-dire qu'il augmente fortement avec l'âge. Il devient important après 30 ans, car la chimiothérapie peut diminuer les réserves ovariennes. Les cellules folliculaires de l'ovaire en croissance sont très vulnérables, et la chimiothérapie peut entraîner la mort des ovocytes. Une irrégularité du cycle menstruel, souvent allant de pair avec un allongement des intervalles entre les cycles, peut être observée. L'effet de la chimiothérapie correspond, en fait, à hâter la ménopause.
Ainsi, une patiente de plus de 40 ans a environ 70 % de risque de subir une castration chimique, et l'aménorrhée qui s'ensuit dans environ 80 % des cas risque d'être définitive. Au contraire, pour les femmes âgées de moins de 30 ans, le risque de perturbation de la menstruation n'est que d'environ un tiers, et si une aménorrhée survient, elle a moins de 20 % de risque d'être définitive. Par exemple, une chimiothérapie de type CMF induirait environ 70 % d'aménorrhées, mais avec des extrêmes variant entre 0 et 100 %. La probabilité de garder des règles diminue de 24 % pour chaque année d'âge supplémentaire et 11 % par ganglion envahi, dans le cas d'un cancer du sein. Si les ovaires ne produisent plus d'hormones, la patiente peut ressentir des symptômes de ménopause comme des bouffées de chaleur.
Les calculs suggèrent que la dose létale pour 50 % du stock d'ovocytes immatures est inférieure à 2 Gy. L'utérus est également très sensible aux effets de la radiothérapie, avec une perte d'élasticité et des dommages vasculaires apparaissant dès 14-15 Gy. Il est observé une baisse de la fertilité pour une dose reçue dès 22 Gy sur la région hypothalamo-hypophysaire, voire dès 22 Gy. Avec ce type de radiothérapie, les ovaires peuvent être dans le champ des doses reçues ou diffusées. La dose de 12 Gy est utilisée dans les conditionnements pour allogreffe de moelle. Des naissances ont été décrites chez les survivants d'allogreffe, même après ICT. Elle est à risque modéré ou élevé pour la fertilité peut avoir un effet additif. Les conséquences sur la fertilité dépendent du conditionnement. Dans le cas d'une abrasion médullaire par radiochimiothérapie, une insuffisance ovarienne est observée dans 60 à 100 % des cas. Dans les suites de greffe de moelle, l'âge est un paramètre fondamental.
Cancers et Fertilité : Stratégies de Préservation
Le cancer du sein présente la particularité d'être hormonodépendant, ce qui implique des spécificités en termes de stratégie de préservation de la fertilité. Cette stratégie est proposée après l'annonce du cancer. S'il n'y a pas d'indication de chimiothérapie après le traitement chirurgical, situation rare chez la femme jeune, mais qu'une hormonothérapie est programmée ou qu'un traitement chirurgical suivi d'une radiothérapie seule, sans hormonothérapie, est prévue, des mesures peuvent être envisagées.
Traitements Conservateurs pour Certains Cancers Gynécologiques
Les patientes présentant des cancers micro-invasifs du col de l'utérus peuvent être traitées par simple conisation sans autre intervention, car le risque d'extension à distance est inférieur à 1 %. Pour les patientes au stade 1a2 et 1b, si l'hystérectomie et le curage iliaque externe restent l'intervention de référence, il est proposé chez les patientes n'ayant pas eu d'enfant, dont l'endocol n'est pas envahi après vérification par IRM, de réaliser une intervention de Dargent mixte par voie vaginale et par voie cœlioscopique consistant en une ablation du col de l'utérus (trachélectomie) associée à un curage iliaque externe bilatéral. Cette technique permet de conserver un espoir de mener à bien une grossesse dans environ 50 % des cas. Pour les autres stades, l'association radio-chirurgicale ou radiothérapie exclusive reste le traitement standard, et il n'est pas envisagé de possibilités de traitement conservateur. Un traitement conservateur d'un adénocarcinome de l'endomètre localisé de stade 1 est également possible. Les éléments du choix thérapeutique sont fonction du type, du grade tumoral et du stade tumoral. Les possibilités thérapeutiques peuvent correspondre soit à un traitement chirurgical conservateur définitif ou d'attente, soit à une fécondation in vitro (FIV) préalable à l'ovariectomie.
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Mesures Conservatoires de la Fertilité Ovarienne
Il est possible de préserver la fertilité ovarienne par des mesures conservatoires comme la réalisation d'une transposition ovarienne avant irradiation pelvienne, en particulier avant curiethérapie. C'est un cas rare, car ce type de cancer n'affecte que moins de 5 % des femmes en âge de procréer.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
Pour évaluer la réserve ovarienne, le taux d'AMH (hormone anti-müllerienne) est un marqueur très précoce. Cet examen permet d'estimer le nombre total de follicules restants. Un compte folliculaire < 7 est très évocateur d'une diminution de la réserve ovarienne. Ce compte est réalisé au cours d'une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle. En raison de la chimiothérapie, ou tout simplement en raison de l'âge, souvent dès 38 ans, il existe une insuffisance ovarienne, attestée par une FSH augmentée et une inhibine B basse.
Options de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Après feu vert des cancérologues pour la mise en route d'une grossesse et après bilan global de l'infertilité, il arrive parfois que la prise en charge de l'infertilité d'un couple nécessite le recours à une technique de procréation médicalement assistée, comme une insémination artificielle, une FIV et/ou micro-injection de spermatozoïde in vitro dans l'ovocyte (ICSI).
Stimulation Ovarienne Après Cancer du Sein : Un Dilemme
La question de la stimulation des ovaires après un cancer du sein est complexe. Si la femme ovule, le recours à ces techniques en « cycles spontanés » reste possible et permet d'éviter une stimulation, mais se heurte à des taux de succès très faibles. Dans les autres cas, si la femme n'ovule pas, ou s'il s'agit d'une infertilité sévère, les médecins ont un dilemme : faut-il, par crainte des effets de la stimulation, interdire toute tentative, et orienter d'emblée ce couple vers l'adoption ? Certaines équipes (notamment à l'étranger) proposent des protocoles de stimulation adaptés, sous surveillance très attentive des taux d'estradiolémie.
Don d'Ovocytes et Mère « Donneuse »
Le don d'ovocyte est une autre option, mais la législation en vigueur en France rend cette méthode difficile d'accès, car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d'être des donneuses. Le passage par une mère « donneuse » est devenu récemment possible en France. Il permet à un couple de bénéficier d'un embryon surnuméraire congelé d'un couple ayant effectué une FIV. En pratique, cette méthode s'adresse aux couples présentant une double infertilité (féminine et masculine) et ne pouvant recourir à d'autres méthodes. Ces deux techniques présentent l'avantage de ne pas nécessiter de stimulation ovarienne chez la receveuse.
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Loi de Bioéthique de 2021
La loi de bioéthique de 2021 prévoit l'extension de la PMA aux femmes seules et aux couples lesbiens, et instaure le principe d'une filiation similaire à celles des enfants d'hétérosexuels.
Techniques de Préservation de la Fertilité
Plusieurs techniques existent pour préserver la fertilité des femmes devant subir des traitements potentiellement toxiques pour les ovaires.
Mise au Repos des Ovaires Pendant la Chimiothérapie
Le principe est de mettre au repos les ovaires durant la chimiothérapie. Pour cela, on utilise un agoniste de la LH-RH/GnRH prescrit une semaine avant la chimiothérapie. C'est une méthode parfois proposée pour tenter de préserver la fertilité des jeunes femmes dont le cancer n'exprime pas les récepteurs hormonaux. Cependant, les résultats des études sont contradictoires et ne semblent, globalement, pas en faveur de cette technique.
Congélation d'Embryons
C'est la technique la plus efficace pour préserver la fertilité. Après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint. Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réimplantés ultérieurement dans l'utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements. Cette technique ne s'adresse qu'à des couples constitués et doit être effectuée rapidement, ce qui soulève des problèmes pratiques. L'effet de la stimulation ovarienne sur le risque de récidive du cancer à long terme n'est pas connu. De plus, toute tératogénicité des composés utilisés pour obtenir la stimulation doit être absolument écartée.
Congélation d'Ovocytes
Le principe consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à congeler les ovocytes matures obtenus, comme on congèle le sperme. Il n'est donc pas nécessaire que la patiente ait un conjoint. Les taux de succès (35 à 45 %) sont encore très faibles actuellement, car la congélation et la décongélation ovocytaire posent de nombreux problèmes techniques. Plusieurs études récentes ont montré que cette technique ne serait pas totalement dépourvue de risques, car des cellules malignes pourraient être ré-implantées. De plus, cette technique soulève les mêmes questions que la précédente, concernant notamment les risques carcinologiques d'une stimulation ovarienne et d'une éventuelle hyperestrogénie, surtout en cas de cancer hormonodépendant.
Maturation In Vitro (MIV)
Cette méthode est en cours de développement et d'évaluation. Son avantage est de pouvoir être réalisée sans délai et ne nécessite pas d'exposition hormonale. Elle consiste à prélever des ovocytes immatures dont la maturation sera effectuée au laboratoire.
Congélation de Tissu Ovarien
Avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis (autogreffe orthotopique), soit dans un site plus facile d'accès, comme l'avant-bras (autogreffe hétérotopique). Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l'ovocyte est prélevé. Après FIV, l'embryon obtenu est réimplanté dans l'utérus de la patiente. En France, cette technique est pratiquée dans environ 25 centres d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Les patientes et/ou leurs parents sont reçus en urgence en consultation. Après avoir posé l'indication de congélation de tissu ovarien, il vous sera expliqué le protocole de congélation, de conservation et les incertitudes d'utilisation du tissu ovarien. Si après une information claire et exhaustive vous acceptez, un consentement est signé.
Importance de la Désescalade Thérapeutique
La désescalade thérapeutique est un sujet majeur de recherche, surtout dans le domaine du cancer du sein et de certaines hémopathies malignes chez la femme jeune. La possibilité, au moins dans certains cas de cancers du sein, d'éviter des chimiothérapies, ou de les remplacer par des hormonothérapies adjuvantes moins toxiques pour les ovaires, constituerait un moyen efficace de préserver la fertilité des jeunes femmes.
Impact de l'Insuffisance Rénale et de la Greffe sur les Menstruations
L'insuffisance rénale chronique et la greffe de rein peuvent avoir un impact significatif sur les menstruations. L'insuffisance rénale peut entraîner des irrégularités menstruelles, voire une aménorrhée (absence de règles). Cela est dû aux perturbations hormonales causées par la maladie rénale. Après une greffe de rein réussie, les menstruations peuvent revenir, mais il peut y avoir des irrégularités au début. Les médicaments immunosuppresseurs, nécessaires pour prévenir le rejet du greffon, peuvent également affecter le cycle menstruel.
Insuffisance Rénale et Santé des Femmes : Points Essentiels
Si les hommes sont généralement plus touchés par une insuffisance rénale chronique (60%) que les femmes, ces dernières ne sont toutefois pas épargnées par certaines pathologies impactant les reins et pouvant évoluer dangereusement si elles ne sont pas prises en charge. Près de 40% des personnes traitées pour une insuffisance rénale chronique par dialyse et greffe rénale sont des femmes.
Infections Urinaires et Pyélonéphrites
Selon les statistiques, une femme sur deux sera un jour confrontée à une cystite, également appelée « infection urinaire » au cours de sa vie. Elles sont davantage concernées que les hommes pour une simple raison anatomique. Leur urètre étant plus court, les bactéries peuvent plus facilement atteindre leur vessie et remonter progressivement vers les reins. Si cette infection est souvent considérée comme banale et bénigne (bien que très douloureuse et inconfortable), il convient en revanche de vite la traiter sans attendre pour éviter qu’elle ne dégénère en pyélonéphrite. Cette affection rénale survient à la suite de brûlures urinaires.
Le diagnostic repose sur :
- La bandelette urinaire : Elle vise à détecter la présence de leucocytes et de nitrites produits par les bactéries dans les urines.
- L’examen cytobactériologique des urines (ECBU).
- L’échographie : Cet examen est une technique d’imagerie médicale qui permet de visualiser les reins ainsi que l’appareil urinaire.
Des épisodes répétés de pyélonéphrites peuvent provoquer une inflammation chronique du tissu interstitiel du rein. Cette réaction inflammatoire peut évoluer en insuffisance rénale sur le long terme.
Lupus Érythémateux Systémique
Cette maladie auto-immune touche en majorité les femmes. Chez 20 à 40% des patientes, elle endommage les reins. On parle alors plus précisément de néphropathie lupique.
Grossesse et Pré-éclampsie
Les femmes enceintes n’ayant aucun dysfonctionnement rénal connu, peuvent alors être sujettes à la toxémie gravidique, également appelée « pré-éclampsie ». Cette pathologie touche 3 à 5% des femmes enceintes en moyenne. Non pris en charge rapidement, ces symptômes peuvent engendrer une crise de convulsion et d’épilepsie, ou le développement d’une hépatite.
Ménopause et Santé Rénale
Si le bouleversement hormonal qui s’opère durant cette étape clé de la vie des femmes n’a en soit pas d’incidence sur la santé des reins, la prise de poids qu’il peut engendrer peut en revanche, favoriser l’apparition du diabète ou de cholestérol, deux facteurs de risque de développer une insuffisance rénale.
Conseils pour Préserver la Santé Rénale
- Avoir une alimentation équilibrée : limiter sa consommation de sel qui favorise l’hypertension artérielle, éviter les aliments trop gras ou trop sucrés. Préférez des aliments plus sains, comme des fruits et des légumes. La viande et le poisson doivent être consommés 2 à 3 fois par semaine mais pas plus, car ils sont très riches en protéines.
- Boire suffisamment. Une bonne hydratation est essentielle ! Il est recommandé de boire environ 1.5 litres d’eau pour équilibrer les apports liquides et leurs sorties (transpiration, urines…).
- Surveiller son poids.
- Équilibrer son diabète.
- Pratiquer une activité physique régulière. Le surpoids favorise le développement du diabète ou d’une maladie cardiovasculaire qui sont étroitement responsables d’un dysfonctionnement rénal.
Il est important de noter que les maladies rénales évoluent sans symptômes pendant plusieurs années.
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