Introduction
Depuis plus de 30 ans, la médecine et la recherche médicale continuent d'évoluer, offrant de nouvelles perspectives et solutions pour la santé des femmes. Cet article a pour but d'informer et d'éclairer sur divers troubles gynécologiques, allant des aspects du glaire cervicale aux causes de douleurs pelviennes, en passant par des affections telles que la bartholinite et la vulvodynie. L'objectif est de fournir une vue d'ensemble complète, permettant une meilleure compréhension et une prise en charge adéquate.
Glaire cervicale
Le glaire cervicale est une substance sécrétée par le col de l'utérus, dont la consistance et l'abondance varient tout au long du cycle menstruel sous l'influence des hormones. Son rôle principal est de faciliter ou d'empêcher la progression des spermatozoïdes vers l'utérus, jouant ainsi un rôle crucial dans la fertilité.
Variations du glaire cervicale
Pendant la période ovulatoire, le glaire cervicale devient plus abondant, clair et filant, ressemblant à du blanc d'œuf cru. Cette transformation facilite le passage des spermatozoïdes. En dehors de cette période, il est généralement plus épais et moins abondant, formant une barrière protectrice.
Importance du suivi du glaire cervicale
Le suivi du glaire cervicale peut être utile pour les femmes qui souhaitent concevoir ou éviter une grossesse, en identifiant les jours les plus fertiles du cycle.
Éruption cutanée
Les éruptions cutanées peuvent être des lésions élémentaires de la peau. Elles peuvent se manifester sous différentes formes, telles que des papules, qui sont des lésions saillantes, contrairement aux macules, qui sont plates.
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Papules
Les papules peuvent être le signe de diverses affections. Par exemple, la papule fibreuse du gland est une affection courante caractérisée par de petits éléments blanc rosé à la base du gland, résultant d'une prolifération des tissus conjonctif et vasculaire. La papule fibreuse du nez est une petite tumeur bénigne arrondie, légèrement saillante, située sur la partie basse de l'arête nasale ou sur les ailes du nez.
Papulose lymphomatoïde
La papulose lymphomatoïde est une affection qui touche principalement les adultes d'âge moyen, en particulier les femmes. Elle se manifeste par des nodules localisés sur un membre ou le tronc. Bien que ces nodules ressemblent à un lymphome cutané à l'examen microscopique, il s'agit de lésions bénignes. Cependant, dans 10 à 20 % des cas, une transformation en lymphome ou une association des deux affections peut se produire. Le traitement repose sur des applications de méchloréthamine ou sur la puvathérapie, éventuellement accompagnée de la prise de rétinoïdes par voie orale.
Boutons
L'apparition de boutons peut être due à diverses causes, notamment des infections, des réactions allergiques ou des troubles hormonaux. Il est essentiel de consulter un médecin pour déterminer la cause exacte et obtenir un traitement adapté.
Douleurs pelviennes
Les douleurs pelviennes sont un motif fréquent de consultation gynécologique. Elles peuvent être aiguës ou chroniques, et leurs causes sont variées.
Dysménorrhée
La dysménorrhée, ou douleurs menstruelles, touche 20% des femmes. Elle peut se manifester en dehors des règles, pendant les règles (dysménorrhées), ou lors des rapports sexuels (dyspareunie). Les douleurs sont souvent associées à des maux de tête, des diarrhées et des œdèmes. Elles sont plus fréquentes chez les femmes de 20 à 24 ans, surtout si elles fument, et diminuent après les grossesses.
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Plusieurs théories tentent d'expliquer la dysménorrhée : spasmes du muscle utérin, spasmes vasculaires conduisant à l'hémorragie menstruelle, prostaglandines contractant l'utérus, raisons neurologiques liées au système sympathique, et facteurs psychologiques. Tous ces facteurs peuvent se combiner pour provoquer des contractions utérines douloureuses. Au-delà d'un certain seuil de contraction (40 à 180 mmHg), la douleur apparaît par ischémie.
La prise en charge de la dysménorrhée commence par des explications pour rassurer la patiente sur la banalité et la bénignité de ses douleurs. Il est important d'expliquer le mécanisme des règles et le cycle menstruel, et de dédramatiser la situation, parfois exagérée par l'entourage et la mère.
Les médicaments prescrits peuvent inclure des antispasmodiques et des antalgiques. L'aspirine et ses dérivés sont efficaces, bien que le risque hémorragique puisse susciter des réserves. Le paracétamol (Doliprane) ou des associations codéine et paracétamol (Algisédal, Codoliprane), belladone et paracétamol (Lamaline) peuvent être préférés. Les associations de plusieurs produits sont souvent plus efficaces que les monocomposés, mais leurs indications doivent être discutées en fonction des effets secondaires (constipation, somnolence). Les antispasmodiques sont utilisés dans les dysménorrhées peu intenses ou modérées.
Autres causes de douleurs pelviennes
D'autres causes de douleurs pelviennes peuvent inclure :
- Une dystrophie ovarienne entraînant des douleurs au milieu du cycle.
- Des causes non gynécologiques, comme des problèmes rhumatologiques (arthrose), urinaires (infections, lithiase), digestives (colites), ou neurologiques.
Syndrome prémenstruel
Le syndrome prémenstruel associe des céphalées, un gonflement et des douleurs des seins, un ballonnement abdominal, des œdèmes des extrémités, et une irritabilité. Il débute 10 à 12 jours avant les règles et se poursuit jusqu'à la fin du cycle. Il touche les femmes de tous âges, indépendamment de la parité et de la présence ou non d'une ovulation. Il peut être bien supporté ou entraîner une automédication importante.
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L'entretien médical s'efforcera d'apprécier le terrain psychologique et la personnalité de la patiente, ainsi que le contexte conjugal, familial et socioprofessionnel. Les troubles prémenstruels peuvent être déclenchés ou aggravés par le stress et les conflits.
Le traitement peut inclure des conseils hygiéno-diététiques, de la vitamine B6 (50 mg une ou deux fois par jour) pour soulager les symptômes, de la progestérone naturelle (du 15e au 25e jour du cycle), des progestatifs en cas de syndrome prémenstruel congestif ou œdémateux, des œstroprogestatifs pour supprimer l'ovulation (en cas de demande de contraception), et des antiprostaglandines (Ponstyl) comme dans les dysménorrhées.
Dyspareunie
La dyspareunie, ou douleurs lors des rapports sexuels, peut être causée par divers facteurs.
Causes de la dyspareunie
Dans certains cas, l'origine des douleurs est évidente (mycose, infection, épisiotomie mal cicatrisée), mais parfois une enquête approfondie est nécessaire. Cela affecte la vie sexuelle du couple, et la partenaire peut adopter une attitude d'évitement de la sexualité, ce qui peut provoquer des tensions.
Il est important de consulter un médecin pour décrire précisément le problème : douleur à l'entrée du vagin, brûlures, démangeaisons, pertes, possibilité d'utiliser ou non des tampons, douleurs profondes, inconfort dans certaines positions, etc.
Facteurs contribuant à la dyspareunie
La déchirure de l'hymen lors du premier rapport peut être douloureuse, mais cette douleur s'estompe généralement. Si les douleurs sont importantes, une intervention locale peut être nécessaire pour sectionner un hymen récalcitrant.
Les infections de la vulve et du vagin peuvent également être source de douleurs. Les infections à répétition, comme les mycoses et les infections vaginales, peuvent conduire à une vulvodynie.
Une petite bride de la fourchette vulvaire ou une bride secondaire à une épisiotomie peut causer des douleurs, avec des petites fissures après les rapports.
Vulvodynie
Les vulvodynies représentent la première cause de douleurs lors des rapports. La définition officielle est un inconfort vulvaire, le plus souvent décrit comme des brûlures, en l'absence d'affection vulvaire visible ou de désordre neurologique spécifique. Ce trouble est relativement fréquent, touchant environ 8% des femmes.
Les patientes se plaignent de douleurs spontanées ou au contact des vêtements serrés, de brûlures, de picotements et de douleurs lors des rapports. Cette douleur peut déclencher un vaginisme.
L'origine semble multifactorielle, avec un processus inflammatoire au niveau des muqueuses entraînant la prolifération de fibres nerveuses sensitives et algogènes. L'afflux de sensations douloureuses déclenche un mécanisme cérébral qui amplifie le phénomène et déclenche des mécanismes de défense contre la douleur (évitement sexuel). La persistance de ces phénomènes douloureux engendre stress et hypertonie musculaire du périnée, augmentant les perceptions douloureuses.
Dyspareunie et ménopause
20 % des femmes ménopausées actives sexuellement souffrent de dyspareunie, attribuée à un manque d'hormones fragilisant les tissus, diminuant le flux sanguin génital et provoquant une atrophie vulvo-vaginale. D'autres facteurs, notamment affectifs et relationnels, peuvent également intervenir.
Douleurs profondes
Les douleurs profondes sont perçues lorsque le pénis va loin en profondeur, mobilisant les organes pelviens. Il faut rechercher une affection gynécologique, comme l'endométriose, une infection des trompes (salpingite) ou de l'utérus (endométrite), un kyste de l'ovaire, ou une déchirure du ligament large (syndrome de Masters & Allen).
Vaginisme
Le vaginisme se définit comme une peur panique de la pénétration, conduisant la femme à éviter toute pénétration.
Types de vaginisme
Le vaginisme peut être primaire (la femme n'a jamais eu de rapports, la pénétration est impossible) ou secondaire (survenant après une longue période de rapports douloureux).
Dans le vaginisme primaire « phobique », la peur de la douleur est au premier plan, souvent liée à un manque d'informations sur le sexe et sa représentation, avec l'idée d'un vagin trop petit pour accueillir le pénis. Ceci active une angoisse et une panique vis-à-vis de la douleur et de la déchirure imaginées.
Les conduites d'évitement sont classiques : la femme recherche l'intimité sexuelle mais panique à l'idée de la pénétration, retire la main de son compagnon qui caresse son sexe, garde les genoux serrés, et la contraction forte des muscles du périnée rend infructueuse et douloureuse toute tentative de pénétration. L'examen gynécologique reste difficile, la pose d'un spéculum quasi impossible. La femme n'utilise pas de tampons périodiques.
La souffrance de ces femmes est grande, souvent confrontées à un manque de compassion. À l'origine de la consultation, on retrouve souvent une crise dans le couple ou un désir d'enfant. La fréquence dans la population générale est estimée à environ 1% des femmes en âge de procréer, mais représente de 6 à 15% des consultantes en sexologie.
Origines du vaginisme
L'origine de ce vaginisme « phobique » n'est pas univoque. Il ressort souvent qu'entre l'enfance et l'adolescence, une phase de découverte de son propre corps a manqué dans la maturation de la jeune fille, parfois consécutive à des interdits moraux ou religieux forts, un fait anodin passé inaperçu, ou plus rarement un traumatisme.
Prise en charge du vaginisme
La prise en charge est maintenant bien codifiée : écoute des patientes, dialogue pour retirer les idées fausses, éducation sexuelle et anatomique, travail sur le corps, prise de conscience du périnée et du vagin, utilisation de dilatateurs vaginaux. On demande à la femme d'introduire elle-même un dilatateur de petit diamètre puis d'augmenter progressivement le diamètre jusqu'à atteindre celui de la verge en érection. On fait ensuite introduire les mêmes bougies au mari. Quand les deux partenaires ont vu que l'on pouvait introduire sans faire de mal ces dilateurs, on autorise les rapports en demandant à la femme de se mettre au-dessus de l'homme pour contrôler la pénétration.
Hémorragies génitales
Les hémorragies génitales sont un motif fréquent de consultations. Il faut distinguer deux sortes de saignements :
- Les règles hémorragiques ou ménorragies, qui sont des saignements qui surviennent à la date des règles, mais celles-ci sont plus abondantes, plus longues que d’habitude, nécessitant un nombre important de protections par jours (plus de 6 serviettes ou tampons).
- Les saignements qui surviennent en dehors des règles ou métrorragies. Elles peuvent survenir entre les règles qui sont normales ou à une période où il n’y a pas de règles, comme avant la puberté, pendant la grossesse, ou après la ménopause. Parfois, on ne comprend plus ce qui se passe, car il y a des saignements un peu n’importe quand et on ne sait plus quand sont les règles.
Dans tous les cas il faut consulter pour :
- Apprécier l’importance du saignement qui peut entraîner de la fatigue, une baisse de tension artérielle, une anémie.
- Rechercher la cause du saignement :
- Bénin : polype, fibrome, dérèglement hormonal.
- Malin : cancer du col de l’utérus ; du corps de l’utérus des ovaires.
- Pour faire le diagnostic de la cause du saignement il faudra faire :
- Un examen gynécologique ;
- Des examens complémentaires comme un frottis ou une biopsie du col de l’utérus, une échographie de l’utérus et des ovaires, une hystéroscopie pour voir dans la cavité utérine ou une cœlioscopie pour voir dans le ventre.
- Mettre en route le traitement le plus approprié qui est fonction de la cause.
- Si le saignement est consécutif à un dérèglement hormonal, comme cela est fréquent à l’approche de la ménopause, on utilisera le plus souvent des hormones dérivées de la progestérone ou un stérilet contenant un dérivé de la progestérone (lévonorgestrel). En cas d’échec, un traitement enlevant la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus par hystéroscopie ou curetage sera proposé. L’ablation de l’utérus ou hystérectomie sera réservée aux échecs des traitements précédents.
- Si le saignement est lié à une pathologie bénigne comme un polype, un fibrome, il faudra enlever le polype ou le fibrome par les voies naturelles (hystéroscopie ou curetage), ou par cœlioscopie.
Bartholinite
La bartholinite est une infection des kystes des glandes de Bartholin, qui peut devenir particulièrement gênante. Les glandes de Bartholin fabriquent du mucus vaginal, lubrifiant le vagin lors des rapports sexuels.
Causes et symptômes
Une réaction inflammatoire peut boucher les canaux permettant de libérer le mucus, formant un kyste. Lorsque ce kyste s'infecte, un abcès se forme avec une accumulation de pus, entraînant douleur et autres symptômes. L'inflammation des glandes de Bartholin touche en moyenne 2% des femmes, plus fréquemment entre 20 et 30 ans.
Diagnostic et traitement
Le diagnostic est posé suite à un examen clinique. Le traitement peut inclure des bains chauds, des antibiotiques (si la bartholinite n'a pas évolué en abcès), des antalgiques, et une prise en charge chirurgicale (marsupialisation ou exérèse) pour extraire le pus en cas d'abcès. La durée du traitement antibiotique est d'environ une semaine. La guérison après une intervention chirurgicale dépend de la gravité de l'infection.
Récidives et complications
En cas de récidives (5% à 15% des femmes), l'infection peut être particulièrement gênante. Une douleur intense ou de la fièvre indiquent un état sévère d'infection. La bartholinite, si elle est prise en charge à temps, n'engendre pas de risque majeur. La principale complication est la récidive. Il est déconseillé d'avoir des rapports sexuels en cas de bartholinite, car cela risque d'aggraver l'inflammation et la douleur.
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