Introduction
La douleur, définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle », est un symptôme fréquent aux urgences pédiatriques. Sa gestion est primordiale chez l’enfant, car elle peut entraîner des conséquences à long terme sur son comportement. Des recommandations nationales ont été rédigées, notamment par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2016. Cet article examine les protocoles d'évaluation et de prise en charge de la douleur aiguë, en se basant sur les pratiques actuelles et les outils disponibles.
L'Importance de l'Évaluation de la Douleur
Comme nous venons de le voir, l’évaluation est une étape essentielle de la prise en charge de la douleur. L'évaluation précise de la douleur est cruciale pour adapter le traitement et assurer un soulagement efficace. Il existe près de 60 outils d'évaluation de la douleur, mais ils sont encore trop souvent méconnus ou mal utilisés.
Outils d'Évaluation Recommandés Selon l'Âge
L'évaluation de la douleur doit être adaptée à l'âge de l'enfant:
- 0 à 3 ans : Hétéroévaluation avec les échelles FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), EVENDOL, NFCS (Neonatal Facial Coding System) et DAN.
- 3 à 6 ans : Semi-autoévaluation avec les échelles des visages (Wrong-Baker), dont l'échelle des « visages modifiées », souvent préférée des enfants.
- Plus de 6 ans : Autoévaluation avec l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) et l'Échelle Verbale Simple (EVS).
L'OPS (Objective Pain Scale) est un outil spécifique pour évaluer la douleur post-opératoire chez les enfants âgés de 1 à 13 ans.
Traitements de la Douleur
Les traitements de la douleur chez l’enfant reposent sur les médicaments antalgiques, mais aussi sur la relaxation, les bains, la kinésithérapie, etc.
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Antalgiques de Niveau 1
Le paracétamol est souvent le traitement de choix de la douleur chez l’enfant. Il est indiqué dans le traitement des douleurs légères à modérées, et en association à d’autres antalgiques dans le traitement des douleurs modérées à fortes. Il est le plus sûr des antalgiques de niveau 1 pour les enfants de moins de quinze ans, si les doses préconisées sont bien respectées. Il peut être utilisé dès la naissance et agit habituellement en 20 à 30 minutes. L’utilisation des suppositoires est déconseillée, car leur absorption est mauvaise et leur effet est plus lent à survenir.
Il faut faire attention à ne pas associer plusieurs médicaments contenant du paracétamol, pour éviter tout risque de surdosage potentiellement toxique pour le foie.
L’ibuprofène est l’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) recommandé en premier lieu pour soulager la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses chez l’enfant de plus de 3 mois. Il est utilisé à la dose de 30 mg par kilo de poids et par jour, en quatre prises.
L'aspirine et l'ibuprofène sont les seuls AINS qui peuvent être obtenus sans ordonnance pour les enfants. Leur utilisation doit être prudente en cas de déshydratation, de trouble de la coagulation ou d’infection grave. Le paracétamol et l'aspirine sont parfois associés à d'autres substances comme la vitamine C.
Antalgiques de Niveau 2
Les substances antalgiques de niveau 2 sont la codéine et le tramadol. Elles sont destinées aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau 1. La codéine est associée au paracétamol dans les médicaments antalgiques. Le tramadol sous forme de solution buvable est utilisable chez l’enfant à partir de 3 ans. Il a des effets indésirables spécifiques : convulsions, confusion, hallucination, délire. Des cas d'erreurs d'administration liées à la solution buvable ont été rapportés, entraînant des surdosages parfois graves.
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Antalgiques de Niveau 3
Les substances antalgiques de niveau 3 sont destinées aux douleurs intenses, qui sont rebelles aux autres antalgiques. La morphine par voie orale est utilisable chez l’enfant sous forme de gouttes buvables, de comprimés ou de gélules. Il existe des formes dites à libération immédiate qui agissent rapidement en 30 à 60 minutes, pendant une durée de 4 heures, et des formes dites à libération prolongée qui agissent en 2 à 4 heures pour une durée de 12 heures. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite un traitement laxatif, en complément des mesures hygiéno-diététiques. La morphine par voie injectable est habituellement réservée à la prise en charge de douleurs sévères à l’hôpital. Ce sont des dérivés de la morphine. Ils sont prescrits de façon exceptionnelle chez l'enfant.
Autres Approches Pharmacologiques
En cas de douleurs liées à des spasmes du tube digestif ou de l’appareil urinaire, le médecin peut prescrire des médicaments antispasmodiques.
En cas de douleur musculaire, ou localisée sur un tendon ou sur un muscle, ou après un choc, il est possible d’appliquer un antalgique local sur la zone douloureuse. Les gels contenant une substance anti-inflammatoire et vendus sans ordonnance sont généralement réservés à l’adulte.
Méthodes Non Pharmacologiques
Une solution sucrée concentrée, associée à la succion d’une tétine, stimule la production d’endorphines dans le cerveau et diminue en conséquence les sensations douloureuses. Ce protocole permet de rendre indolores de petits gestes, tels que les prises de sang, les pansements, la pose et le retrait de sondes, etc.
Les crèmes anesthésiques locales, composées de lidocaïne et de prilocaïne, permettent d’obtenir une anesthésie de la peau ou des muqueuses plus ou moins profonde (jusqu’à 5 mm en profondeur).
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L’inhalation de MEOPA (mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote) est obtenue en faisant inhaler un mélange à parts égales d’oxygène et de protoxyde d’azote, un gaz connu pour son effet antalgique, anxiolytique et euphorisant (c’est le célèbre « gaz hilarant »). Chez l’enfant de plus de quatre ans, l’inhalation au masque doit durer au moins trois minutes. Cette méthode est simple (pas de jeûne préalable), sûre et sans aucun danger. Elle permet d’effectuer sans douleur des examens (ponctions, biopsies), des soins (injections, infiltrations) ou de petites interventions d’urgence (sutures).
Techniques Physiques et Psychologiques
Les techniques physiques sont souvent utilisées dans les douleurs de l'appareil locomoteur. Elles reposent sur des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui.
Les approches psychologiques font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale, à la relaxation (qui diminue l'anxiété, le stress et la douleur) et à l'imagerie positive (qui utilise la suggestion d'images agréables de confort et de bien-être). L'hypnose est une méthode complémentaire pour prévenir et soulager la douleur. Elle permet d'obtenir une relaxation profonde sans perte de conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes.
État des Lieux de l'Évaluation et de la Prise en Charge de la Douleur Aiguë
Une étude observationnelle, rétrospective et bicentrique menée dans deux services d’urgences pédiatriques médico-chirurgicales de Haute Normandie (CHU Charles Nicolle à Rouen et Groupe Hospitalier du Havre) a analysé les pratiques professionnelles en matière d’évaluation et de prise en charge de la douleur aiguë, hors traumatologie. L'étude a inclus des enfants et adolescents âgés de 0 à 16 ans, ayant consulté les urgences pédiatriques entre le 1er janvier et le 31 décembre 2023, avec une évaluation de la douleur EN/EVA ≥ 3/10 ou EVENDOL ≥ 4/15 à l’arrivée.
Résultats Principaux
- Au CHU Charles Nicolle de Rouen, les motifs douloureux les plus fréquents (40%) étaient d’origine digestive (douleurs abdominales, gastro-entérite aiguë, constipation) et l’intensité douloureuse était modérée chez 64% des patients. La douleur était mesurée par l’EVA/EN dans 93% des cas. Une prédominance de douleur intense et très intense a été observée dans les motifs neurologiques (48%). Le paracétamol était la molécule la plus utilisée en préhospitalier par les parents (78%), aux urgences pédiatriques (92%) et prescrite à la sortie (93%). Il était principalement utilisé par voie orale (93%) aux urgences pédiatriques, très souvent délivré par l’IOA et normodosé dans 81% des cas. Plus la douleur était élevée, plus il y avait d’associations médicamenteuses utilisées (paracétamol/nalbuphine).
- Au Groupe Hospitalier du Havre, les motifs douloureux les plus fréquents (37%) étaient également d’origine digestive (douleurs abdominales, gastro-entérite aiguë, constipation) et l’intensité douloureuse était modérée chez 87% des patients. La douleur était mesurée par l’EVENDOL dans 87% des cas. Une prédominance de douleur intense et très intense a été observée dans les motifs urologiques (33%) et neurologiques (25%). Le paracétamol était aussi la molécule la plus utilisée en préhospitalier par les parents (94%), aux urgences pédiatriques (94%) et prescrite à la sortie (93%). Il était principalement utilisé par voie orale (75%) aux urgences pédiatriques, très souvent délivré par l’IOA et normodosé dans 83% des cas. Plus la douleur était élevée, plus il y avait d’associations médicamenteuses utilisées (comprenant le paracétamol).
Conclusions de l'Étude
L'étude a révélé une prédominance des consultations pour des douleurs liées à l’appareil digestif, principalement d’intensité modérée. L’échelle d’évaluation utilisée diffère selon les habitudes de chaque centre, mais reste dans la plupart des cas adaptée à l’âge de l’enfant. Le paracétamol est le chef de file dans la prise en charge antalgique de la douleur aiguë chez l’enfant et il est majoritairement normodosé. Plus l’intensité douloureuse à l’arrivée est élevée, plus une association d’antalgiques est prescrite. La réévaluation et l’utilisation des moyens non pharmacologiques nécessitent une meilleure traçabilité.
Gestion Non Pharmacologique de la Douleur : Une Étude Spécifique
Un essai prospectif randomisé et contrôlé a évalué l'utilisation de Ditto, un appareil électronique portable fournissant une préparation procédurale et une distraction, comme moyen de gérer la douleur et la détresse pendant la canulation IV effectuée dans les urgences pédiatriques.
Méthodologie
L'essai a inclus 98 participants âgés de 3 à 12 ans, répartis en cinq groupes d'intervention : (1) Distraction standard, (2) Distraction par PlayStation Portable, (3) Distraction par Ditto, (4) Préparation à la procédure par Ditto, et (5) Préparation et distraction par Ditto. Les niveaux de douleur et de détresse ont été évalués par auto-rapports et par les observations des soignants et du personnel infirmier avant, pendant et après la canulation IV.
Résultats
Les soignants et le personnel infirmier ont rapporté des niveaux de douleur et de détresse significativement réduits chez les enfants ayant accès au protocole combiné de préparation et de distraction Ditto, par rapport à la distraction standard. Cette intervention a également entraîné la plus grande réduction de la douleur et de la détresse signalée par l'enfant.
Conclusion
Les rapports des soignants indiquent que l'utilisation du protocole Ditto combiné était la plus efficace pour réduire les expériences de douleur des enfants lors d'une canulation IV aux urgences. L'utilisation du protocole Ditto offre une occasion prometteuse de surmonter les obstacles à l'application d'approches non pharmacologiques dans les services d'urgence achalandés et d'offrir des interventions non pharmacologiques de gestion de la douleur dans les services d'urgence pédiatriques.
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