L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un syndrome caractérisé par une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG), accompagnée d'anomalies hydroélectrolytiques et endocriniennes. Dans les pays développés, l'incidence et la prévalence de l'IRC sont en constante augmentation, principalement en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation des pathologies vasculaires ou métaboliques telles que l'hypertension artérielle et le diabète, qui ont un impact rénal significatif. L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ 45 000 patients, dont les deux tiers sont traités par dialyse et un tiers par greffe rénale. Cette population augmente d'environ 7 000 nouveaux cas par an, principalement parmi les tranches d'âge les plus avancées. La prise en charge des patients traités par hémodialyse entraîne des coûts considérables, allant de 45 750 à 61 000 euros par an, ce qui représente près de 2 % des dépenses de santé.
Causes de l'Insuffisance Rénale Chronique
Plusieurs facteurs peuvent conduire à l'insuffisance rénale chronique, notamment :
- Le diabète : Les patients diabétiques représentent environ 30 % des cas d'IRCT, avec des variations significatives selon les pays et un gradient nord-sud.
- L'hypertension artérielle : C'est la deuxième cause d'IRCT. Le risque de développer une IRCT est multiplié par environ 30 lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 120 mm Hg par rapport à 70 mm Hg. Lorsque la pression artérielle systolique est supérieure à 200 mm Hg versus 120 mm Hg, le risque relatif d'IRT est de 48.
- Les néphropathies glomérulaires : Elles constituent la troisième cause d'IRCT. Les plus courantes sont la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (maladie de Berger), l'hyalinose segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative et les glomérulonéphrites lupiques.
- Les néphropathies interstitielles : Elles représentent environ 3 % des patients en IRCT et sont la deuxième cause d'IRCT chez l'enfant.
- Les néphropathies héréditaires : Environ 5 à 8 % des patients atteints d'IRCT présentent une forme de néphropathie héréditaire, principalement la polykystose rénale, mais aussi le syndrome d'Alport ou la maladie de Fabry.
Évaluation de la Fonction Rénale en Pédiatrie
La fonction rénale est évaluée par le débit de filtration glomérulaire (DFG), déterminé par la mesure de la clairance de l'inuline. En pratique clinique, on utilise la clairance de la créatinine endogène. Chez l'enfant de moins de 40 kg, une créatininémie > 70 µmol/l (7,9 mg/l) suggère une insuffisance rénale débutante. Une clairance de la créatinine < 60-70 ml/min/1,73 m2 chez un enfant de plus de 2 mois correspond également à une insuffisance rénale débutante.
L'IRC peut affecter divers tissus et organes, chacun étant touché différemment selon le patient. L'urée sanguine, le premier marqueur facilement identifié, a donné lieu à l'expression "syndrome urémique" pour décrire l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques associées à l'IRC. Grâce à la dialyse et à une meilleure prise en charge des patients avant le stade de l'épuration extra-rénale, certaines de ces complications sont devenues rares ou peuvent être maîtrisées.
Traitements de l'Insuffisance Rénale Chronique
Chez l'adulte, le traitement par dialyse doit débuter dès l'apparition des premières manifestations cliniques du syndrome d'IRCT, soit lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min. Il existe deux principales techniques d'épuration extra-rénale : l'hémodialyse et la dialyse péritonéale. Chez l'enfant, les deux techniques peuvent être recommandées. La dialyse est généralement courte (4 heures en moyenne par séance), trois fois par semaine, bien que certains proposent des séances plus longues ou plus fréquentes. La dialyse est pratiquée en centre, dans des unités de dialyse privées (cliniques), publiques (hôpitaux) ou associatives.
Lire aussi: Guigoz Formule Épaissie: Guide complet
La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique en raison de ses résultats médicaux et de la qualité de vie qu'elle offre par rapport à la dialyse. Elle réduit la mortalité et la morbidité chez la plupart des patients. Cependant, les greffons sont rares, et l'accès à la greffe est inégal entre les équipes et les régions. Le taux de prélèvement en France est de 15 par million d'habitants.
L'érythropoïétine (EPO), une hormone glycoprotéique qui stimule la formation des érythrocytes, est indiquée dans le traitement de l'anémie des insuffisants rénaux chroniques dialysés et dans le traitement de l'anémie symptomatique de l'insuffisance rénale chez les patients non encore dialysés.
Particularités de l'Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) en Pédiatrie
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le même que celui de l'adulte à partir de l'âge de 2 mois. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) typique est le SHU post-diarrhéique secondaire à une infection à E. coli. Il s'agit de la première cause d'IRA avant l'âge de 3 ans, avec une centaine de cas par an en France.
La maladie rénale chronique (MRC) est classée en stades de sévérité croissante selon le niveau de DFG. Le stade 1 est équivalent à une fonction rénale normale. La prise en charge de la MRC en pédiatrie tient compte d'un indicateur spécifique : la vitesse de croissance staturale. Le traitement symptomatique de l'insuffisance rénale chronique (correction de la déshydratation, de l'acidose et de l'anémie, prévention de l'ostéodystrophie rénale et optimisation des apports nutritionnels) doit être optimisé avant l'instauration du traitement par hormone de croissance recombinante et maintenu pendant toute la durée du traitement.
Le traitement de suppléance de la fonction rénale fait appel aux mêmes techniques que chez l'adulte. La transplantation rénale est le meilleur traitement de la MRC de l'enfant et doit être privilégiée. Le suivi de la MRC est multidisciplinaire et individualisé. La MRC doit être surveillée à vie même si le DFG est normal lors de l'évaluation initiale, et cette surveillance ne s'arrête pas avec la transplantation rénale. La surveillance du développement psychologique et social de l'enfant, l'adaptation au rythme scolaire et l'encadrement éducatif sont nécessaires pour donner la meilleure chance de développement scolaire et professionnel aux malades pédiatriques avec handicap rénal. La très grande majorité des enfants ayant une MRC parvient à l'âge adulte. La transition correspond à la période de passage d'une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte pour de jeunes patients atteints de pathologies chroniques.
Lire aussi: Ion lactate : Explication
Mesure du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)
La mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) est basée sur la détermination de la clairance rénale d'une substance éliminée par filtration glomérulaire. L'inuline, un marqueur exogène, est le seul traceur filtré qui ne subisse aucun transfert tubulaire. La clairance de l'inuline est donc égale au DFG ; la mesure de sa clairance représente la méthode de référence pour estimer la filtration glomérulaire, à tout âge, y compris chez le grand prématuré. Cependant, cette technique est très contraignante et des méthodes alternatives sont le plus souvent utilisées. Si une récolte urinaire est possible, la clairance de la créatinine endogène est la méthode de substitution la plus fiable.
Si les urines sont difficiles à obtenir, le DFG peut également être apprécié par la concentration plasmatique de solutés endogènes éliminés principalement par FG, telle la créatinine. Si leur production endogène est constante, leur concentration plasmatique reflète le niveau de FG et elle s'élève lorsque la filtration diminue. Chez l'enfant cependant, la production de créatinine est influencée par la masse musculaire, l'âge et le sexe. Des formules prenant ces paramètres en compte ont été mises en place, dont la formule de Schwartz, qui est une alternative acceptable chez l'enfant. Plus récemment, d'autres marqueurs ont été proposés, tels que la cystatine C ou la bêta 2-microglobuline.
La Formule de Schwartz
La formule de Schwartz est une méthode couramment utilisée en pédiatrie pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG) chez les enfants. Elle prend en compte la créatininémie, la taille de l'enfant et une constante. La formule est la suivante :
DFG (mL/min/1.73 m²) = (k x Taille en cm) / Créatininémie en mg/dL
Où :
Lire aussi: L'Importance de l'Acte de Naissance
- k est une constante qui varie en fonction de l'âge et du sexe de l'enfant (k = 0.45 pour les nourrissons, 0.55 pour les enfants et les adolescentes, et 0.70 pour les adolescents).
- La taille est mesurée en centimètres.
- La créatininémie est mesurée en mg/dL.
Bien que la formule de Schwartz soit largement utilisée, elle présente certaines limitations. Elle peut être moins précise chez les enfants ayant une masse musculaire atypique ou des conditions médicales spécifiques. De plus, elle est basée sur la créatininémie, qui peut être influencée par des facteurs autres que la fonction rénale, tels que l'alimentation et l'activité physique.
Clairance de la Créatinine : Normes et Interprétation
La clairance de la créatinine est une mesure permettant de vérifier avec quelle efficacité les reins éliminent la créatinine du sang. Mesurée à partir d'examens sanguin et urinaire, elle permet de déterminer le débit de filtration glomérulaire (DFG), le meilleur indicateur de la fonction rénale. Elle peut également être calculée à partir de diverses formules, dont Cockcroft et Gault. Une valeur faible suggère souvent que les reins ne fonctionnent pas correctement.
La clairance de la créatinine est une mesure indiquant la vitesse à laquelle les reins filtrent la créatinine, un déchet produit par le métabolisme musculaire. Elle permet d'évaluer le fonctionnement des reins, en vérifiant s'ils éliminent correctement la créatinine libérée dans le sang.
Le médecin prescrit généralement des analyses médicales pour mesurer la clairance de la créatinine dans l'un des cas suivants : lorsqu'il suspecte un trouble rénal, notamment en cas de maladie rénale chronique (MRC), avant la réalisation de certaines procédures médicales impliquant l'utilisation d'agents de contraste risquant d'affecter les reins.
Plusieurs signes et symptômes peuvent suggérer des problèmes rénaux, justifiant un test de clairance de la créatinine : gonflement ou enflure, notamment au niveau du visage, des poignets, de l'abdomen, des cuisses, des chevilles ou autour des yeux ; urine inhabituelle (mousseuse, sanglante ou de couleur café) ; diminution du volume urinaire ; difficultés à uriner (sensation de brûlure, écoulement inhabituel) ou changement de fréquence, surtout la nuit ; douleur au milieu du dos, sous les côtes, près des reins ; hypertension artérielle ; présence de sang ou de protéines dans l'urine.
La clairance de la créatinine est importante pour évaluer la fonction rénale. Elle joue plusieurs rôles clés : identifier des maladies des reins, suivre l'évolution de pathologies diagnostiquées, ajuster la posologie d'un traitement médicamenteux. Elle constitue une mesure plus précise que le taux de créatinine sanguin (créatininémie) pour évaluer la santé générale du système rénal. Elle permet aussi de déterminer le débit de filtration glomérulaire (DFG), qui est en fait le meilleur indicateur de la fonction rénale. Le DFG indique combien de sang les reins filtrent chaque minute par surface corporelle.
Les valeurs de la clairance de la créatinine normale peuvent être différentes d'un laboratoire à l'autre. On peut cependant retenir les normes suivantes :
- Homme : 97 à 137 mL/min
- Femme : 88 à 128 mL/min
Une clairance de la créatinine normale ne garantit pas nécessairement que les reins fonctionnent correctement. Plusieurs facteurs sont susceptibles d'influencer l'interprétation d'un résultat normal :
- En cas de lésion, les cellules rénales peuvent augmenter leur capacité de filtration, ce qui risque de masquer un problème sous-jacent non détectable par un test de clairance de la créatinine.
- La créatinine urinaire ne provient pas uniquement de la filtration rénale. Environ 10 à 20 % de la créatinine est éliminée dans les urines par la sécrétion tubulaire, un processus permettant au rein de réabsorber de l'eau tout en éliminant les déchets. Par conséquent, la clairance de la créatinine surestime la filtration rénale d'environ 10 à 20 %.
- En cas de maladie rénale légère, les fluctuations du taux de créatinine peuvent être insuffisantes pour que la clairance de la créatinine sorte des valeurs normales.
- Des facteurs individuels, tels que la masse musculaire, l'alimentation et les médicaments, peuvent également affecter les niveaux de créatinine.
Pour interpréter correctement votre test de clairance de la créatinine, il est important de tenir compte de tous ces éléments. D'autres aspects liés à vos antécédents médicaux peuvent aussi jouer un rôle. Il est donc essentiel de discuter des résultats de la clairance de la créatinine avec votre médecin traitant. Il pourra vous expliquer précisément ce qu'ils veulent dire dans votre situation particulière.
Interprétation des Résultats de la Clairance de la Créatinine
Une valeur de clairance de créatinine basse peut indiquer une maladie rénale chronique ou une grave atteinte des reins. Les causes de l'atteinte rénale peuvent être les suivantes : glomérulonéphrite (inflammation des reins) ; insuffisance rénale ; état de choc ; cancer ; faible débit sanguin vers les reins ; obstruction des voies urinaires… D'autres conditions, comme l'insuffisance cardiaque et la déshydratation, peuvent également faire baisser la clairance de la créatinine.
Une valeur de clairance de la créatinine élevée est due à une accélération de la vitesse de filtration du sang par les reins. Ceci peut se produire dans les cas suivants : grossesse ; intoxication au monoxyde de carbone ; diabète, avant la survenue d'une néphropathie diabétique (complication du diabète) ; stages précoces d'un trouble rénal.
Comment est Calculée la Clairance de la Créatinine ?
Le calcul de la clairance de créatinine est effectué à partir des résultats d'une prise de sang et d'un examen urinaire. L'analyse de la clairance de la créatinine comprend deux tests :
- Une prise de sang : elle vérifie le taux de créatinine sanguin (créatininémie). En principe, la quantité de créatinine dans le sang est stable. En effet, les reins ont pour rôle de la filtrer de la circulation sanguine après sa production lors de la contraction des muscles. Une variation de ce taux est déjà un indicateur d'un éventuel problème rénal.
- Un dosage de la créatinine urinaire : il s'agit d'une collecte de l'urine effectuée pendant 24 heures. Il permet de vérifier la quantité de créatinine éliminée dans les urines (créatininurie).
Les taux de créatinine sanguin et urinaire sont influencés par divers facteurs sans relation avec la fonction rénale, tels que : la consommation de viande, l'activité physique intense, certains médicaments, les suppléments de créatine. Par conséquent, le médecin demandera souvent au patient de : s'abstenir d'effectuer des exercices physiques de forte intensité pendant 2 jours (48 heures) avant les tests, ne pas manger plus de 225 g de viande (surtout le bœuf) et parfois d'autres types de protéines, pendant 24 heures avant le dosage sanguin et pendant la collecte de l'urine, boire suffisamment pendant le dosage urinaire, mais pas de café ou de thé (ces boissons sont des diurétiques, stimulant la production d'urine), et interrompre certains traitements médicamenteux.
Formules d'Estimation de la Clairance de la Créatinine
Outre la mesure directe, la clairance de la créatinine peut être estimée à l'aide de différentes formules basées sur la créatininémie (créatinine sanguine). Ces méthodes sont utiles notamment lorsque la collecte des urines sur 24 heures est compliquée. Elles sont la base du calcul du débit de filtration glomérulaire.
Formule pour la Mesure de la Clairance de la Créatinine
La clairance mesurée de la créatinine est obtenue à partir des taux de créatinine sanguine et urinaire :
Clairance de la créatinine (mL/min) = (U x V) / P
Où :
- U : concentration urinaire en créatinine (mg/dL)
- V : débit urinaire (en mL par minute de collecte)
- P : concentration sérique en créatinine (mg/dL) (créatininémie)
Formules d'Estimation de la Clairance de la Créatinine
La formule de Cockcroft et Gault
La première formule pour le calcul de la clairance de la créatinine estimée est celle proposée par Cockcroft et Gault dans les années 1970 :
Clairance de la créatinine (ml/min) = [(140 - âge) / (72 × Cr)] × poids corporel × k
Où :
- âge : en années
- Cr : créatininémie en mg/dL
- poids : en kg
- k : coefficient égal à 1 pour un homme et à 0,85 pour une femme
La formule de Cockcroft et Gault ne peut toutefois être utilisée pour les patients suivants : enfants, femmes enceintes, personnes dont la fonction rénale change rapidement, sujets obèses, patients présentant une ascite (notamment en cas de cirrhose). En outre, la formule peut surestimer la fonction rénale, en cas de faible masse musculaire (notamment chez les personnes âgées). À l'inverse, elle risque de la sous-estimer chez les sujets ayant une forte masse musculaire (sportifs…).
La formule MDRD (Modification of diet in renal disease)
La clairance de la créatinine peut aussi être estimée grâce à l'équation MDRD (formule de modification du régime alimentaire dans la maladie rénale). Elle est utilisée lorsque la formule de Cockcroft et Gault n'est pas applicable : masse musculaire anormale (dénutrition, obésité, personnes âgées…), alimentation inhabituelle (suppléments en créatine, personnes végétariennes…).
ClCr (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Cr x 0,0113)-1,154 x âge - 0,203 x (0,742, si femme) x (1,21, si d'origine afro-américaine)
Où :
- ClCr : clairance de la créatinine estimée
- âge : en années
- Cr : créatininémie en µmol/l
Il s'agit en fait d'une formule permettant d'estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG). L'équation est standardisée pour une surface corporelle moyenne de 1,73 m² chez l'adulte.
La formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
La formule CKD-EPI est recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS), en France, pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG), avec la clairance de la créatinine. C'est l'équation la plus précise des trois. Elle permet d'obtenir de meilleurs résultats lorsque la clairance de la créatinine est supérieure à 60 mL/min/1,73 m², c'est-à-dire aux premiers stades de la maladie rénale chronique.
Cette formule est aussi la plus complexe :
DFG = 141 x min(Scr/k, 1) α x max(Scr/k, 1) -1,209 x 0,993 âge x (1,018 si sexe féminin) * (1,159 si afro-américain)
Où :
- Scr : créatininémie (mg/dL)
- k : 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes
- α : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes
- min : minimum de Scr/k ou 1
- max : maximum de Scr/κ ou 1
Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) Normal
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) normal est de plus 90 mL/min/1,73 m². On parle de maladie rénale chronique (MRC) lorsque le DFG reste inférieur à 60 mL/min/1,73 m². Le DFG, calculé à partir de la clairance de la créatinine, permet de déterminer le stade de la maladie rénale chronique :
- Stade 1 : DFG ≥ 90 (+ lésion rénale constatée autrement) - atteinte des reins, avec DFG normal ou augmenté
- Stade 2 : DFG entre 60 et 89 (+ lésion rénale) - atteinte des reins, avec DFG quelque peu diminué
- Stade 3 : DFG entre 30 et 59 - insuffisance rénale chronique moyenne
- Stade 4 : DFG entre 15 et 29 - insuffisance rénale chronique grave
- Stade 5 : DFG < 15 - insuffisance rénale chronique terminale (défaillance rénale)
tags: #formule #de #schwartz #pediatrie #creatinine