Rééducation Périnéale Pédiatrique : Guide Essentiel des Indications et Techniques Efficaces

Le périnée, zone du corps située entre l'anus et les organes génitaux externes, joue un rôle crucial dans le soutien des voies urinaires et génitales, assurant la continence fécale et urinaire. Il résiste aux pressions exercées sur les organes. Lorsque ces pressions sont trop importantes, les muscles du périnée peuvent s'affaiblir. La rééducation périnéale, souvent associée à la kinésithérapie de la femme, trouve également des indications spécifiques en pédiatrie. Cet article explore les indications de la rééducation périnéale chez l'enfant, les méthodes utilisées et l'importance d'une approche adaptée à cette population.

Rôle et Importance du Périnée

Le périnée désigne la zone du corps qui se trouve entre l’anus et les organes génitaux externes. Les muscles du périnée ont un rôle crucial, puisqu’ils soutiennent les voies urinaires et génitales, assurant notamment la continence fécale et urinaire. Globalement, le rôle du périnée est de résister aux pressions exercées par et sur les différents organes. Lorsque ces pressions sont trop importantes, par exemple suite à un accouchement, les muscles du périnée sont affaiblis.

Indications de la Rééducation Périnéale chez l'Adulte

Bien que cet article se concentre sur la pédiatrie, il est utile de rappeler les indications courantes chez l'adulte, car certaines problématiques peuvent se retrouver chez l'enfant.

Grossesse et Post-Partum : La grossesse est une rude épreuve pour le périnée. Ces altérations sont tout à fait naturelles. Cependant, la rééducation uro-gynécologique lors de la grossesse peut éviter que le relâchement du périnée soit trop important. La rééducation uro-gynécologique est surtout recommandée après les accouchements, pour prévenir ou améliorer les descentes d’organes et les fuites urinaires. Les grossesses et accouchements par voie naturelle sont la première cause des troubles périnéaux de la femme. Nous recommandons généralement de débuter les séances 6 à 8 semaines après la naissance, lors de votre visite postnatale, pour laisser le temps aux tissus de cicatriser et aux organes de reprendre leur place. Absolument, car votre périnée a supporté le poids du bébé, du placenta et du liquide amniotique durant neuf mois, ce qui a inévitablement distendu les muscles du plancher pelvien.
Prolapsus : Les descentes d’organes, aussi appelées prolapsus, sont une indication courante de rééducation périnéale. Le prolapsus désigne la descente anormale d’un organe, le plus souvent par le canal vaginal.
Incontinence : L’incontinence se définit comme l’incapacité ou la difficulté à retenir les urines, les gaz ou les selles. L’incontinence urinaire est un trouble très fréquent chez les femmes. Ce trouble est lié à un mauvais contrôle du plancher pelvien, souvent associé à une insuffisance musculaire. La pratique intensive de certains sports : les sportives de haut niveau sont très touchées par les fuites urinaires, surtout dans les disciplines qui sollicitent le corps par à-coups (course à pieds, trampoline, volleyball…). Si vous souffrez d’incontinence urinaire, vous pouvez aussi pratiquer le verrouillage périnéal : cette technique simple mais efficace consiste à serrer (“verrouiller”) les muscles du périnée avant et pendant toute activité susceptible d’entraîner une fuite (port d’un objet lourd, toux, séance de sport…).
Douleurs Pelviennes : Les douleurs pelviennes peuvent avoir plusieurs causes : infection microbienne, déchirure lors de l’accouchement, inflammation ou encore endométriose. Elles ont souvent un retentissement important sur la vie sexuelle des patientes.
Troubles Masculins : Les rééducation périnéale est surtout indiquée en kinésithérapie de la femme. Cependant, elle peut aussi dans certains cas s’adresser aux hommes. En effet, le vieillissement, ainsi que certaines opérations des organes de la sphère génitale (prostate, cancer colorectal), fragilisent le plancher pelvien des hommes. Oui, les hommes possèdent également un plancher pelvien qui peut s’affaiblir avec l’âge, le surpoids ou suite à une chirurgie de la prostate.

Indications Spécifiques en Rééducation Périnéale Pédiatrique

Chez l'enfant, la rééducation périnéale s'adresse principalement aux troubles suivants :

Incontinence Urinaire Diurne et Nocturne : L’incontinence urinaire de l’enfant et de l’adolescent est une cause fréquente de consultation pédiatrique. Elle fait partie des troubles du bas appareil urinaire, qui regroupent des troubles du stockage ou de la vidange des urines selon le mécanisme. Ces troubles sont considérés comme pathologiques à partir de l’âge de 5 ans, en prenant en compte le niveau de développement de l’enfant et les troubles du comportement associés. L’incontinence est définie comme une fuite involontaire d’urine au moins une fois par mois (de jour ou de nuit) pendant trois mois. L’incontinence urinaire de l’enfant, le plus souvent d’origine fonctionnelle, est explorée par l’interrogatoire et l’examen clinique, à la recherche de causes urologiques ou neurologiques sous-jacentes. L’échographie rénale et vésicale est recommandée. Le bilan urodynamique n’est pas systématique. Les mesures hygiéno-diététiques et le traitement de la constipation constituent la première étape de la prise en charge.
- Énurésie : L’énurésie est donc spécifiquement liée au sommeil. Il faut également différencier les troubles primaires (l’enfant n’a jamais été propre) des troubles secondaires (si une période sèche de plus de six mois a déjà eu lieu).
- Incontinence Diurne : C’est le cas des incontinences urinaires qu’elles concernent la journée (incontinence diurne = perte involontaire d’urine durant la journée ) ou la nuit (énurésie).
Incontinence Fécale et Constipation : Les enfants peuvent également souffrir de constipation ou d’incontinence fécales voir de petites traces de selles dans la culotte. Ces « troubles » peuvent être pris en charge en rééducation périnéale à partir de 4 ans s’il s’agit de constipation ou d’incontinence fécale et plutôt vers l’âge de 5 ans s’il s’agit de troubles urinaires.
Dyssynergie Vésico-Sphinctérienne : Il s'agit d'un manque de coordination entre la contraction de la vessie et le relâchement du sphincter urétral, entraînant des difficultés à vider complètement la vessie.
Troubles Mictionnels Post-Opératoires : Après certaines interventions chirurgicales au niveau de la sphère pelvienne, une rééducation peut être nécessaire pour restaurer une fonction mictionnelle normale.

Évaluation Initiale et Diagnostic

L’incontinence urinaire de l’enfant est un symptôme fréquent qui peut révéler de multiples causes. L’interrogatoire, l’examen clinique, un catalogue mictionnel bien conduits permettent d’évaluer la situation et le retentissement de l’incontinence. La réalisation d’une échographie rénale et vésicale est quasi systématique, un bilan urodynamique doit être discuté selon la cause et les traitements mis en place. Les mesures hygiéno-diététiques (rythme mictionnel, apports hydriques et traitement de la constipation) sont des prérequis essentiels aux autres thérapeutiques.

Un bilan sera alors réalisé et la kinésithérapeute vous donnera un certain nombre de documents à remplir afin de mieux comprendre le fonctionnement vésico-sphinctérien de votre enfant et de mettre en place un protocole de rééducation périnéal.

Interrogatoire : La fréquence de l’incontinence, le nombre de mictions par jour, le volume des mictions et la prise hydrique grâce au catalogue ou au calendrier mictionnel. La question des attouchements sexuels doit être abordée avec l’enfant, sans et/ou avec sa famille ; en cas d’apparition de troubles secondaires diurnes ou nocturnes, associés à une modification du comportement et/ou à un retentissement scolaire, ou en cas de douleurs au niveau de la sphère périnéale.
Examen Clinique : L’examen clinique doit s’intéresser plus spécifiquement à la présence d’anomalies neuro-orthopédiques, à la recherche d’une cause neurologique (asymétrie des pieds, inégalité de longueur des membres inférieurs), à la qualité de la mar-che et, s’il existe un déficit de commande des membres inférieurs, à l’analyse des réflexes ostéotendineux et de la sensibilité des membres inférieurs. Le bilan neuro-orthopédique permet d’identifier les pathologies médullaires congénitales notamment (lipome du cône non diagnostiqué), rarement une tumeur compressive intracanalaire ou une pathologie acquise inflammatoire (sclérose en plaques, myélite). L’examen du périnée permet d’éliminer une sténose du méat urétral chez le garçon, des anomalies morphologiques du périnée, d’évaluer l’écoulement des urines si l’incontinence est continue, si la contraction du périnée est possible, et d’évaluer le tonus anal.
Catalogue Mictionnel : Le catalogue mictionnel est un outil clinique utile. Sur deux jours non consécutifs, l’enfant rapporte ces informations avec l’aide de sa famille : l’horaire des mictions, leurs volumes et la présence de fuites.
Examens Complémentaires : La plupart des enfants avec une incontinence n’ont ni anomalie urologique ni anomalie neurologique sous-jacente. Une évaluation neuropsychologique est conseillée lorsqu’il existe, de manière concomitante, des difficultés scolaires, des troubles relationnels, une anxiété importante et un retentissement personnel et familial. Le bilan urodynamique (BUD) est un examen invasif, non systématique, dont l’indication doit répondre à une question précise. Le BUD débute, après l’analyse du catalogue mictionnel, par une débitmétrie réalisée sur une chaise percée si l’enfant a acquis la propreté. La cystomanométrie mesure les pressions intravésicales et rectales au moyen de sondes, au moment du remplissage de la vessie.

Approches Thérapeutiques en Rééducation Périnéale Pédiatrique

A la différence de l’adulte il ne s’agit pas de rééducation invasive mais tout ceci vous sera expliqué lors de votre premier rendez-vous.

Urothérapie : L’urothérapie est un terme utilisé dans la littérature depuis les années 1980 en Suède et aux Pays-Bas, et assez peu en France ; il regroupe les différentes méthodes non chirurgicales et non médicamenteuses pour prendre en charge les troubles du bas appareil urinaire. Celles-ci sont fondées sur l’information donnée au patient, les habitudes de vie quotidienne et sur des méthodes cognitives et comportementales principalement, avec de possibles séances en groupe.
Rééducation Périnéale : L’approche pluridisciplinaire est fortement encouragée, en consultation ou en hôpital de jour. Elle inclut aussi, selon le type d’incontinence : la rééducation périnéale, la stimulation du nerf tibial postérieur, les alarmes, le biofeedback.
Prise en Charge de la Constipation : La prise en charge de la constipation est essentielle et doit précéder les différentes interventions. Elle commence par une routine de présentation aux toilettes pendant cinq minutes, les genoux légèrement surélevés par rapport au bassin (le relâchement des muscles du plancher pelvien diminue la résistance d’évacuation du rectum et de la vessie) [fig. 4], quinze à trente minutes après le repas (mise en jeu du réflexe gastrocolique).
Biofeedback : Dans nos cabinets, nous utilisons principalement la rééducation manuelle pour vous aider à conscientiser vos muscles, ainsi que le biofeedback qui vous permet de visualiser vos contractions en temps réel sur un écran.
Neurostimulation du Nerf Tibial Postérieur : La neurostimulation du nerf tibial postérieur est utilisée lorsque les premières mesures ont été inefficaces. Le mécanisme physiopathologique exact n’est pas bien connu. Les électrodes sont disposées sur la face interne de la cheville, avec des impulsions d’une fréquence de 10 à 25 Hz. Le programme choisi sur l’appareil, la localisation des électrodes, la durée doivent être renseignés précisément auprès des patients et de leur famille pour une efficacité optimale.
Cathétérismes Intermittents Propres : Pour les patients avec une vessie neurologique hyperactive à haute pression, hypo-active ou rétentionniste, les cathétérismes intermittents propres, ou sondages urinaires (à réaliser cinq fois par jour au minimum), sont recommandés pour acquérir une continence urinaire et protéger le haut appareil. Un bilan urodynamique doit précéder cette indication. L’apprentissage de l’autosoin est possible dès 7 à 8 ans avec une meilleure tolérance et plus d’autonomie, l’hétérosoin est possible dès le plus jeune âge. L’objectif est que le soin soit rendu facile au quotidien en réalisant les sondages directement aux toilettes.

Spécificités de la Kinésithérapie Pédiatrique

La kinésithérapie pédiatrique représente une spécialité à part entière dans le monde de la rééducation, nécessitant des compétences et des approches spécifiquement adaptées aux enfants. Selon les données de l’Assurance Maladie, plus de 400 000 enfants bénéficient chaque année de soins kinésithérapiques en France, un chiffre en constante augmentation depuis une décennie. Contrairement à la kinésithérapie pour adultes, l’approche pédiatrique intègre la dimension évolutive de l’enfant, son développement neuromoteur en cours, et la nécessité d’adapter les techniques à sa compréhension et à sa motivation.

L’efficacité d’une prise en charge en kinésithérapie pédiatrique repose sur plusieurs piliers fondamentaux : l’expertise spécifique du professionnel, l’adaptation précise des approches à l’âge et à la pathologie, l’implication active des parents comme partenaires thérapeutiques, et l’intervention au moment optimal du développement.

Adaptation des Techniques : La kinésithérapie pédiatrique représente bien plus qu’une simple adaptation des techniques adultes à un format réduit.
Approche Ludique : Une séance typique pour un jeune enfant commence par un temps d’accueil et d’adaptation, suivi d’activités thérapeutiques présentées sous forme de jeux.
Implication des Parents : Les parents sont généralement présents et impliqués. La séance se termine par des conseils pour les exercices à domicile et un moment de transition calme. L’ensemble est adapté au rythme et à l’état émotionnel de l’enfant.
Exercices à Domicile : L’efficacité des exercices à domicile repose sur leur intégration ludique dans le quotidien. Le kinésithérapeute vous guidera pour transformer les mouvements thérapeutiques en jeux adaptés aux centres d’intérêt de votre enfant, établir des routines cohérentes, et utiliser des supports visuels motivants (calendriers à gommettes, applications dédiées). L’équilibre entre rigueur et plaisir est essentiel.

Rôle du Kinésithérapeute et de la Sage-Femme

La rééducation uro-gynécologique peut être prise en charge par deux professionnels de santé : la sage-femme ou le kinésithérapeute. La sage-femme est habilitée à pratiquer la rééducation uro-gynécologique seulement lorsque les troubles périnéaux font suite à l’accouchement. Aussi, les méthodes peuvent différer : globalement, la méthode manuelle est plus utilisée par les sages-femmes et les kinésithérapeutes spécialisés, là où les kinés généralistes utilisent plus volontiers la sonde. Les deux professionnels sont qualifiés, mais le kinésithérapeute présente l’avantage de pouvoir coupler ce travail avec la rééducation abdominale, essentielle pour une récupération globale du « core ».

Aspects Psychologiques et Neurodéveloppementaux

Les enfants et adolescents avec des troubles du neurodéveloppement ou des troubles psychiatriques sont sujets à l’incontinence, avec une incidence plus élevée que la population générale. La prise en charge psychologique des enfants avec troubles mictionnels n’est pas standardisée et doit s’adapter à chaque enfant et à sa situation familiale. Si le retentissement des troubles est important au sein de la famille (disputes intrafamiliales, parents désemparés, opposition systématique de l’enfant aux propositions parentales…), socialement (moqueries, incapacité à participer à des voyages scolaires ou festivités entre amis) ou scolairement (fuites à l’école, besoin de se lever de classe pour aller aux toilettes, absentéisme scolaire), une proposition d’entretien et de suivi psychologique est systématique.

Conseils et Prévention

Si les troubles périnéaux sont parfois inévitables, quelques bons réflexes permettent de protéger son périnée au quotidien. Cela permet de mieux le préparer aux atteintes et en limitant les inconforts.

Conclusion

La rééducation périnéale pédiatrique est une approche thérapeutique essentielle pour traiter divers troubles urinaires et fécaux chez l'enfant. Une évaluation complète, des techniques adaptées à l'âge et au développement de l'enfant, ainsi qu'une approche pluridisciplinaire impliquant les parents, sont les clés du succès. Il est crucial de consulter un professionnel spécialisé pour bénéficier d'une prise en charge personnalisée et efficace.

tags: #rééducation #périnéale #pédiatrique #indications

Rééducation Périnéale Pédiatrique : Indications et Approches