L'accouchement est un événement qui marque la fin de la grossesse. Mettre au monde un enfant peut se faire par voie basse ou par césarienne. Lors d'un accouchement par voie basse, il se peut que la future mère ait besoin d'aide pour l'expulsion du bébé. Le médecin peut alors utiliser un instrument appelé forceps. Forceps, ventouse ou autres spatules sont des noms un peu barbares souvent perçus comme effrayants et dangereux. Autrefois, ces instruments étaient utilisés pour les accouchements difficiles afin d'éviter la réalisation d'une césarienne. Aujourd’hui, ces méthodes servent juste à soulager la maman et le bébé.
Les forceps sont des instruments de préhension et de traction qui entraînent par nature une pression sur la base du crâne. L’utilisation des forceps lors d’un accouchement suscite de nombreuses interrogations. Comme toute instrumentalisation de l’accouchement, les forceps peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques non négligeables.
Définition et utilisation des forceps
Forceps signifie "pinces" en anglais. C'est un instrument en forme de pince composé de deux sortes de grosses "cuillères" trouées et lubrifiées qui se croisent et s'articulent par le milieu. Les forceps sont des instruments métalliques constitués de deux branches en forme de cuillères évidées. Placés de part et d’autre de la tête du bébé, ils sont utilisés pour faciliter le passage du bébé à travers le canal pelvien lorsque celui-ci a des difficultés à s’engager. Utilisés dans plus de 10% des accouchements, le forceps et la ventouse sont posés par le médecin accoucheur (uniquement) lorsque les efforts de poussée de la maman ne suffisent pas ou que le rythme cardiaque de l’enfant nécessite une naissance rapide.
Lors d’un accouchement qui ne progresse plus ou qui se complique, le médecin insère chaque branche des forceps de Suzor l’une après l’autre dans le vagin, le long du crâne du bébé, formant ainsi une pince. Avec soin, il applique une traction douce mais ferme pour guider le bébé dans sa descente lorsqu’une contraction survient.
Indications courantes
- Travail prolongé ou arrêté : si la progression du travail est anormalement lente ou si elle s’arrête complètement, les forceps peuvent être utilisés pour aider le bébé à descendre et à sortir.
- La phase d'expulsion ne doit pas durer plus de trente minutes car le bébé comprimé reçoit moins d'oxygène.
- Rythme cardiaque de l’enfant nécessite une naissance rapide.
Le choix d’utiliser les forceps plutôt qu’une ventouse ou de recourir à une césarienne dépend de plusieurs facteurs, notamment la position du bébé et l’expérience du médecin.
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Complications maternelles potentielles
Pour la mère, les risques liés aux forceps sont souvent moins évoqués et pourtant plus significatifs. L’utilisation des forceps augmente le risque de traumatismes périnéaux sévères dans environ 25 % des accouchements (contre 13,2 % pour ceux réalisés avec une ventouse). Ces traumatismes incluent des déchirures sévères du périnée, vaginales et rectales. C’est pourquoi de nombreux gynécologues pratiquent des épisiotomies préventives, bien que cette pratique soit controversée et dénoncée par l’OMS, car elle ne garantit pas de réduction des déchirures.
En France, les lésions obstétricales du sphincter anal compliquent 2,2 % des accouchements instrumentaux, sans différence nette entre les forceps et la ventouse.
Types de déchirures
- Déchirures basses : elles sont souvent associées à des déchirures périnéales
- Déchirures des parties moyennes : on les retrouve en cas gros enfant, de prise en partie moyenne ou encore de rotation instrumentale de la présentation
- Déchirures hautes : elles intéressent les culs sacs vaginaux. Elles résultent souvent d'une pose traumatique du forceps. Les déchirures du col sus-vaginales sont rares mais graves car souvent méconnues. Les déchirures utérines sont exceptionnelles. Il s'agit d'un clivage tissulaire associé à des plaies vasculaires provoquant des hématomes disséquants.
On peut rajouter une petite dose d’anesthésiant, soit par une péridurale soit par injection locale, si nécessaire. Le bas de votre corps est donc à ce moment-là insensibilisé. Pour la maman, en cas de recours aux instruments, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter la déchirure du périnée, mais n'est pas toujours nécessaire. Si son périnée est souple, le médecin peut l'éviter.
Complications néonatales potentielles
Les complications néonatales des forceps font distinguer les complications spécifiques, dominées par la paralysie faciale, et les complications non spécifiques, dominées par la paralysie obstétricale du plexus brachial et les hémorragies intracrâniennes dont les mécanismes lésionnels ne sont pas univoques. Dans la littérature internationale, la prévalence des complications néonatales sévères après accouchement instrumental est de l'ordre de 0,5 à 1 %, sans différence significative entre les forceps et la ventouse. Le risque de traumatisme néonatal est augmenté par le positionnement non optimal de l'instrument et l'utilisation séquentielle de plusieurs instruments.
Pour le bébé, l’application des forceps, qui sont des instruments en métal placés au niveau des joues et des tempes, peut entraîner de légères traces rouges. Ces marques sont sans gravité et disparaissent généralement dans les 24 à 48 heures après la naissance. Parmi les autres effets possibles, un céphalhématome (épanchement de sang sous le cuir chevelu) peut survenir, mais il se résorbe en quelques semaines sans conséquences graves. Quant aux séquelles neurologiques, aucune étude n’a prouvé que les forceps peuvent en provoquer. Enfin, la forme légèrement allongée ou déformée du crâne du bébé après la naissance n’est jamais due aux forceps, mais au passage dans le bassin de la mère.
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Lésions spécifiques dues à l'utilisation du forceps
Avec les spatules, les lésions sont moins fréquentes qu'avec des forceps. On retrouve essentiellement des ecchymoses spontanément résolutives au niveau de la région malaire.
Facteurs de risque et considérations
La rotation au forceps des variétés postérieures n'est pas associée à une augmentation de la morbidité maternelle et néonatale dans les études anglo-saxonnes ayant utilisé le forceps de Kielland. Les accouchements instrumentaux à la partie haute sont réputés plus à risque de traumatisme néonatal mais ce fait reste mal documenté.
Le positionnement symétrique des cuillers sur une zone allant de la pyramide pétreuse à l'os malaire est essentiel à la sécurité de l'accouchement.
Évolution des pratiques obstétricales
En France, les pratiques obstétricales ont évolué d'une utilisation majoritaire des forceps à une utilisation majoritaire de la ventouse et une diffusion des spatules. Cependant, ces instruments sont plus complémentaires que concurrents. Maintenir un taux relativement élevé d'accouchements instrumentaux exige de garantir une sécurité optimale de ces accouchements.
Selon son habitude et la manière dont la tête du bébé se présente, le médecin peut préférer la ventouse au forceps (elle est aujourd'hui plus utilisée). Les spatules, comme les forceps, sont en métal, et leur application est comparable à celle du forceps.
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Impact psychologique et consentement éclairé
L’utilisation des forceps lors d’un accouchement suscite de nombreuses interrogations. Comme toute instrumentalisation de l’accouchement, les forceps peuvent entraîner des dommages physiques et psychologiques non négligeables. Les principales raisons de recourir aux forceps, telles que la détresse fœtale ou l’absence de progression, sont souvent sources d’anxiété pour les parents. Utilisés dans des contextes d’urgence, les forceps peuvent accentuer ce sentiment d’inquiétude.
L’intensité des émotions ressenties par la mère pendant l’accouchement, souvent après des heures de travail épuisant, peut rendre l’accouchement instrumental particulièrement marquant, voire traumatisant. Un débriefing post-accouchement avec un professionnel de santé est essentiel pour clarifier les raisons qui ont motivé l’utilisation des forceps, les conséquences possibles pour la mère et le bébé, et répondre aux questions des parents. L’information joue un rôle clé dans l’apaisement des peurs et l’amélioration du vécu post-accouchement. Comprendre les décisions prises et leur impact peut grandement aider à alléger le poids émotionnel de l’accouchement assisté.
Consentement nécessaire
Les futures mamans doivent être informées des risques et avantages de l’extraction instrumentale pendant la grossesse. En salle d’accouchement, un accord verbal est requis et doit être noté dans le dossier médical. En cas d’extraction complexe, un consentement écrit est nécessaire, surtout si l’intervention se fait au bloc opératoire.
Comment diminuer le recours aux forceps ?
Pour réduire l’utilisation des instruments, il est recommandé de :
- Informer que la péridurale peut augmenter le risque d’extraction instrumentale, bien que cet effet soit moins marqué avec les nouvelles techniques.
- Attendre une à deux heures après la dilatation complète pour commencer la poussée sous péridurale.
- Favoriser les positions verticales ou latérales chez les patientes sans péridurale, et allongées sur le côté sous péridurale.
Réduire l’impact psychologique d’un accouchement avec forceps
La communication claire et le soutien continu pendant le travail et l’accouchement sont essentiels. Après l’accouchement, une réunion avec la patiente est recommandée pour expliquer les raisons de l’utilisation des forceps. Si des complications psychologiques surviennent, un suivi spécialisé doit être proposé.
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