Il existe plus de 6 000 maladies graves que les parents peuvent transmettre à leurs enfants. Lorsqu’un membre de la famille est porteur d’une de ces maladies héréditaires, il existe un risque accru qu’un autre membre de la famille puisse avoir un enfant atteint, même si le père et la mère sont en bonne santé. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une option pour les couples souhaitant concevoir un enfant et présentant de forts risques d'anomalies génétiques. Il permet à des personnes porteuses d’une maladie génétique grave et incurable de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie génétique. Le DPI est proposé aux couples ou aux femmes célibataires avant le début d’une grossesse.
Qu'est-ce que le diagnostic préimplantatoire (DPI) ?
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) fait partie des techniques qui peuvent vous aider à avoir un enfant qui ne sera pas atteint de cette maladie génétique. Pour réaliser le DPI, il s’agit de créer les embryons du couple (parfois, ce diagnostic est directement effectué au départ des ovules) grâce à un cycle de Fécondation in Vitro (FIV) conventionnel. Dès que les embryons sont prêts, le DPI analyse leur charge génétique afin de déterminer lesquels d’entre eux seraient atteints d’une maladie et lesquels ne le sont pas. Ensuite, seuls les embryons non atteints sont transférés dans l’utérus de la femme.
Les étapes du DPI
Un projet parental avec DPI est une démarche qui dure plusieurs mois, et peut être éprouvante. Un guide spécifique, "Le diagnostic préimplantatoire et vous", est disponible pour vous accompagner au cours de cette démarche et vous présenter le parcours de soin. Le parcours de DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons, obtenus par fécondation in vitro. Cette analyse permet de rechercher, sur une ou plusieurs cellules de ces embryons, la maladie génétique familiale qui pourrait être transmise par l’un des parents, ou les deux. Les embryons qui se révèlent non atteints de cette maladie sont conservés.
Voici les étapes clés du DPI :
- Étape 1. Étude génétique des géniteurs : Il faut d’abord prendre rendez-vous avec un généticien dans un hôpital. Cette consultation est indispensable avant toute demande de DPI car elle permet d’identifier l’anomalie génétique et de faire le point sur la pathologie et sur l’histoire familiale du couple. Ou de la femme seule. L’assistance médicale à la procréation (AMP) étant aujourd’hui accessible aux femmes seules. Le généticien envoie le dossier à un centre de diagnostic préimplantatoire qui en fera une analyse préliminaire.
- Étape 2. Étude génétique de l’embryon : Après avoir effectué la fécondation in Vitro, et avant de transférer l’embryon dans l’utérus, le matériel génétique de l’embryon est étudié afin de détecter des altérations génétiques. Au troisième jour de développement embryonnaire précoce, les embryons présentent environ huit cellules toutes équivalentes. Une à deux cellules par embryon seront prélevées en vue du diagnostic génétique. C‘est une technique précise et difficile d’autant que dans la majorité des cas en France, le transfert embryonnaire se fait dans les 24 à 48 heures après la biopsie (J4/J5).
- Étape 3. Transfert : Entre un et deux embryons sains sont transférés. Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert. Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
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Types d'analyses
Il existe différents types d'analyses pour le DPI :
- DGP avec des embryons: D’une part, le DGP avec des embryons est réalisé lorsque ceux-ci se trouvent, de préférence, au stade blastocyste (entre le cinquième et le sixième jour après la fécondation) ou lors de la phase de 6-8 cellules, en fonction de la qualité et de la quantité des embryons. Pour étudier leur matériel génétique, une biopsie de chaque embryon est réalisée.
- DGP réalisé au départ des ovules: D’autre part, le DGP réalisé au départ des ovules permet de détecter des maladies génétiques ou chromosomiques au niveau de l’ovule, avant que l’embryon ne se forme. Une partie de l’ovule, à savoir le corpuscule polaire, est analysée c’est pourquoi cette analyse ne permet de détecter que des pathologies héréditaires au niveau de la mère. Une biopsie est réalisée, et dès que le corpuscule polaire est extrait, les ovocytes sont inséminés à l’aide d’une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI).
Conditions d'autorisation du DPI en France
Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions. La réglementation en vigueur en Espagne permet d’avoir recours au DGP lorsque certaines conditions sont remplies. Il est donc autorisé dans le cas de maladies graves et incurables, qui apparaissent chez les enfants en bas âge (comme la fibrose kystique ou la polykystose rénale).
En France, un diagnostic préimplantatoire est autorisé pour des couples souhaitant concevoir un enfant et présentant de forts risques d'anomalies génétiques. Des tests permettent alors d'écarter des embryons porteurs de la maladie en question, mais la loi interdit de le faire pour d'autres anomalies, comme la trisomie 21.
Selon le Dr Céline Moutou : Oui, si elle respecte les critères définis par la loi de bioéthique dont la dernière révision date de 2021. A savoir : avoir une forte probabilité de transmettre à ses enfants une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. La gravité et l’incurabilité sont évaluées par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).1 Un CPDPN est une structure habilitée à donner un avis sur une demande de DPI.
De l’Institut National du Cancer, 4 groupes ont été définis, classés par ordre de gravité décroissante. Les groupes 1 et 2, par exemple, correspondent à des cancers héréditaires avec un risque très important de développer des tumeurs dans plusieurs organes, durant l’enfance ou à un jeune âge. Leur surveillance est difficile et leur prévention impliquerait des traitements mutilants. Ils appartiennent au groupe 3. Les cancers du sein et de l’ovaire liés aux mutations BRCA surviennent en effet plus tardivement. Par ailleurs, on peut mettre en place une surveillance pour les dépister précocement, avant qu’ils ne deviennent graves et incurables. Le recours à un DPI sera davantage discuté. Cela ne signifie pas pour autant qu’il sera systématiquement refusé. La décision se fera au cas par cas.
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DPI et infertilité
Le DGP aide non seulement les personnes porteuses de maladies héréditaires, mais il constitue également une grande avancée pour les personnes saines ayant certains problèmes d’infertilité.
Les risques associés à la FIV
Parmi les techniques proposées (voir à la fin de l’article), la fécondation in vitro (FIV) est la plus utilisée, représentant 70 % des enfants conçus par AMP. Au cours des quarante dernières années, depuis les premiers succès de la FIV, ces chiffres n’ont cessé de croître. En parallèle, de nombreux travaux ont été menés afin d’explorer les questionnements médicaux, scientifiques et éthiques suscités par ces techniques. L’une des interrogations centrales, régulièrement évoquée par les médias de manière plutôt pessimiste, concerne la santé à moyen et long terme des enfants nés par FIV. Ces individus sont-ils vraiment plus à risque de développer certains problèmes de santé en grandissant - par exemple des altérations de la croissance, des troubles cardiovasculaires ou neuro-développementaux, ou même des cancers ? À l’âge adulte, sont-ils plus concernés par des problèmes de fertilité ? Quels travaux de recherche seraient aujourd’hui nécessaires afin de mieux appréhender ce sujet complexe ?
Résultats globalement rassurants
La première chose à noter c’est que la période qui correspond à la fécondation et au développement embryonnaire avant l’implantation dans l’utérus est particulièrement fragile. Elle est marquée par des évènements majeurs au niveau génétique et épigénétique, qui jouent un rôle clé pour le développement de l’embryon mais aussi après la naissance. Lors de la FIV, cette période correspond aux phases où gamètes et embryons sont manipulés in vitro. Il est donc logique que les scientifiques se soient intéressés de près aux conséquences de la FIV pour le développement et pour la santé des enfants et des jeunes adultes conçus de cette manière. Les études publiées sur le sujet tentent d’évaluer notamment s’ils sont plus fréquemment atteints de certains troubles - et si c’est le cas, dans quelle mesure un lien de causalité peut être établi avec les manipulations effectuées pendant la FIV. Les données disponibles issues de ces travaux de recherche sont encore assez hétérogènes. Le message principal est que si les enfants conçus par FIV peuvent parfois être atteints de troubles de la santé, aucun problème particulier ne domine et leur prévalence est relativement modérée. Cette prévalence n’est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement.
Dans un contexte où il a parfois été rapporté dans les médias que les enfants conçus par FIV présentent des retards de croissance, plusieurs études se sont intéressées à ce sujet, mettant en lumière des résultats plutôt rassurants. Si certains travaux soulignent bien des indices de masses corporels (IMC) plus faibles chez les enfants conçus par FIV, surtout en dessous de l’âge de 3 ans, des données ont ensuite montré que les éventuelles différences de croissance s’estompent à l’adolescence. Autre inquiétude souvent relayée, celle d’une prévalence accrue des cancers pédiatriques chez les enfants nés par FIV. Si les résultats divergent d’une étude à l’autre, des travaux solides menés à partir des données de milliers d’enfants, notamment en Scandinavie, se sont montrés rassurants puisque les résultats n’indiquent pas de différence significative du taux de cancer chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement. Enfin, un point sur les anomalies cardiovasculaires, qui ont été centrales dans les débats scientifiques et médiatiques. Le consensus qui se dégage pour le moment est que les enfants et jeunes adultes nés par FIV présentent un risque modéré de troubles cardiovasculaires. Une augmentation légère de la pression artérielle est observée dans certaines études chez ces enfants et pourrait être associée à l’âge adulte à l’hypertension artérielle et à des maladies cardiovasculaires. Il est donc nécessaire de bien informer les parents à propos de ce risque et des stratégies de prévention pour le réduire, tout en y consacrant une attention particulière dans le suivi médical des enfants.
Mécanismes imputables à la FIV ?
Un autre point intéresse les scientifiques et médecins qui travaillent dans le domaine : comment expliquer les incertitudes qui persistent sur certains troubles et les données contradictoires qui se dégagent parfois d’une étude à l’autre ? Cela peut être en partie dû à des variations méthodologiques. En effet, les effectifs étudiés sont très variables, souvent avec un nombre faible de sujets et les groupes contrôles ne sont pas toujours pertinents. Les résultats peuvent aussi varier en fonction des catégories d’âge considérées, et les perturbations observées à un âge donné peuvent disparaitre à un âge plus avancé. Enfin, il n’est pas à exclure que le diagnostic des différents troubles puisse en partie être lié à une plus grande attention portée par les parents au développement et à la santé de leurs enfants nés par FIV par rapport au reste de la population.
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Par ailleurs, les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément toutes directement imputables à la FIV. D’autres facteurs de risque propres à cette population pourraient aussi expliquer certains des troubles décrits. Par exemple, dans le cas des troubles neuro-développementaux, la FIV ne semble globalement pas avoir d’effet délétère. Lorsque certains troubles sont diagnostiqués (troubles du spectre de l’autisme, de l’apprentissage, hyperactivité, anxiété…), ils pourraient plutôt être dus à d’autres facteurs de risque comme la prématurité. En outre, le contexte socio-familial doit mieux être pris en compte dans ce type d’étude.
Les couples infertiles peuvent aussi être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé. Par exemple, certains garçons nés à la suite d’une FIV avec micro-injection de spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI), une technique proposée en cas d’infertilité masculine d’origine génétique, ont un risque accru d’être stériles comme leur père.
Priorités de recherche
Enfin, il est important de continuer les travaux pour mieux comprendre les mécanismes impliqués dans la survenue des troubles, notamment au niveau épigénétique, ainsi que les étapes de la FIV qui peuvent potentiellement augmenter certains des risques décrits. Des études s’intéressent donc actuellement aux procédures utilisées pour réaliser une FIV, et suggèrent que dans ce cadre, ce sont les traitements hormonaux de stimulation ovarienne, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons qui sont le plus souvent suspectés d’être à l’origine des troubles observés. À l’heure actuelle, la priorité est aussi de poursuivre les études scientifiques dans des populations mieux caractérisées, notamment à des âges plus avancés de la vie, pour étudier la santé à long terme des individus nés par FIV.
Les inquiétudes liées aux tests génétiques embryonnaires
De plus en plus de sociétés proposent aux futurs parents d’analyser leurs embryons. Le but : évaluer les risques de maladies des enfants à naître. Mais ces tests génétiques ne sont pas encore validés scientifiquement, et ils ouvrent la voie à de profonds bouleversements sociétaux, s’inquiète dans cet éditorial la revue de référence “Nature”. L’apparition d’entreprises qui proposent aux futurs parents des tests génétiques complexes sur leurs embryons, à la veille d’une fécondation in vitro (FIV), préoccupe aussi bien les généticiens que les spécialistes de la bioéthique. Ces sociétés se disent capables de prédire les risques de nombreuses maladies courantes - y compris celles favorisées par des dizaines, voire des milliers de gènes. Les couples ayant recours à la FIV ont dès lors la possibilité de sélectionner un embryon ayant a priori moins de chances d’être atteint de telles maladies. L’inquiétude des chercheurs est justifiée. La sélection des embryons en fonction de ces critères n’est pas encore fondée sur des faits scientifiques. En outre, faire appel à des tests génétiques complexes pour trier des embryons a des conséquences sociétales qui n’ont pas encore été pleinement prises en compte. Certains scientifiques sont radicalement opposés à de telles pratiques, tandis que d’autres reconnaissent qu’il pourrait y avoir des avantages à collecter de nouvelles données, même s’ils sont conscients qu’il faut strictement réglementer ce type de procédure.
Certains craignent que l'élargissement de ces tests génétiques n'ouvre la voie à un eugénisme généralisé.
Le DPI : un parcours long et encadré
Le DPI est un parcours généralement long. Un accompagnement personnalisé et un test génétique spécifique sont mis en place pour chaque situation. Cette pratique est très encadrée en France par la loi de bioéthique et par l’Agence de la biomédecine (ABM), qui veille à l’application de ses règles et contribue à l’élaboration des bonnes pratiques. La spécificité des techniques requiert des praticiens rompus aux techniques de biologie moléculaire, et pas n’importe lesquelles.
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