Assistance Médicale à la Procréation : Guide Complet des Démarches Administratives et Techniques Essentielles

L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), anciennement appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), offre un éventail de techniques visant à aider les couples hétérosexuels, les couples de femmes, ou les femmes non mariées à réaliser leur projet parental. L'AMP englobe toutes les techniques nécessitant une manipulation en laboratoire des cellules sexuelles appelées gamètes, soit uniquement mâles (spermatozoïdes) ou bien mâles et femelles (spermatozoïdes et ovocytes). Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.

Il existe différentes techniques d'AMP, chacune ayant ses spécificités et indications. Elles sont prises en charge de la même façon pour tous. La gestation pour autrui (GPA) est interdite.

Conditions d'accès à l'AMP

L'AMP est encadrée par des conditions d'âge pour le prélèvement ou le recueil des gamètes et pour la réalisation de l'AMP elle-même.

Prélèvement ou recueil des gamètes en vue d'une AMP :
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
Réalisation de l'AMP :

Lire aussi: Guide complet congé maternité
- L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant.
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.

Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation

Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.

Insémination Artificielle (IA)

Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). C'est une technique simple, non douloureuse et efficace : la patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules. Cette étape, appelée monitorage de l’ovulation, est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies. L'insémination est programmée au moment de la maturation du ou des follicules. Le même jour, le recueil de sperme s'effectue par masturbation et celui-ci subit une préparation au laboratoire destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants. Ce traitement permet de déposer les spermatozoïdes mobiles directement dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter approprié.

L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :

Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
Sperme congelé d'un donneur.

Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la pluplart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).

Bien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.

Fécondation In Vitro (FIV)

Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. La Fécondation In Vitro (FIV) a pour but de reproduire au laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes.Pour cela, elle réalise en dehors de l’organisme (donc in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire.A l’issue de la tentative de la Fécondation In Vitro, un embryon sera transféré dans la cavité utérine.Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La Fécondation In Vitro existe dans le monde depuis 1978.

La FIV peut être réalisée :

Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.

Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :

Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
AMP chez une femme seule.

Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP.

La fécondation in vitro ou FIV a pour but de faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Après stimulation hormonale de l'ovulation et déclenchement de celle-ci à maturation des follicules, une ponction folliculaire est effectuée sous anesthésie locale ou générale sous contrôle échographique. Comme pour l'insémination, le sperme est également préparé en laboratoire de façon à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Puis, les deux types de gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur à 37°C : la fécondation se déroule alors sans intervention extérieure. NB : quand la totalité des embryons obtenus ne sont pas tous transférés, ceux-ci dits surnuméraires peuvent être congelés. Ils pourront être décongelés par la suite en cas de nouvelle tentative.

Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection ou ICSI est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.

Cette méthode se déroule en 5 étapes : la stimulation ovarienne, le prélèvement d’ovules et le recueil des spermatozoïdes, la fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire, le transfert des embryons, le suivi de grossesse.

La stimulation ovarienne : Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance). La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). Lors de cette consultation, sont remis les ordonnances du traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance. La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès. Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm. Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV). Lorsque le nombre de follicule recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue voire un arrêt de traitement. Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance. Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines. Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’oestradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser. La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit. Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
Le prélèvement d’ovules et le recueil des spermatozoïdes : Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit. Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste. La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
La fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire : La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
Le transfert des embryons : Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux). Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus. Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie.
Le suivi de grossesse : En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang. Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même. Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé. Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l,le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.

Accueil d'embryon

L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :

Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
AMP chez une femme seule.

L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :

Receveuse seule
Ou au sein d'un couple.

Démarches Administratives pour l'AMP

Les démarches varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur :

Sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés)

Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.

Don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons

Motivations du ou des demandeurs
Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
Techniques d'AMP et leurs conséquences.

Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.

Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple. Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.

Accord, Report ou Refus de la Demande d'AMP

Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.

Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.

Prise en Charge Financière

Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :

6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse.

Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée). Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.

Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.

Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don

La demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure.

Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022

Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.

Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022

Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.

Importance de l'Accompagnement Psychologique

Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.

Première Consultation et Examens Préliminaires

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.

Examens Complémentaires Chez la Femme

Examen Sanguin : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.

Examens Complémentaires Chez l’Homme

Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.

Réunion Multidisciplinaire

Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.

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