La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de Procréation Médicalement Assistée (PMA) qui offre une solution aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules désirant concevoir un enfant. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. La FIV classique, en particulier, est une méthode spécifique au sein de cet ensemble de techniques.
Principes Fondamentaux de la FIV Classique
La FIV classique consiste à mettre en contact les ovocytes ponctionnés avec un certain nombre de spermatozoïdes mobiles sélectionnés. L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire.
Stimulation Ovarienne
Le traitement commence par une stimulation ovarienne. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme naît avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. Cette stimulation est réalisée par un traitement hormonal administré par injection. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Environ 5 ou 6 jours après le début du traitement, des contrôles échographiques sont effectués pour observer la croissance des follicules dans les ovaires. Lorsque les follicules ont atteint la taille appropriée, l’hormone hCG est administrée pour déclencher la maturation finale des ovocytes.
Ponction Ovarienne
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est réalisé. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. Afin de récupérer les ovocytes, leur liquide est aspiré à l’aide d’une aiguille très fine guidée par une échographie transvaginale au bloc opératoire. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Tous les follicules sont aspirés. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le jour de la ponction, monsieur devra se présenter au laboratoire d’AMP (1er étage - Bâtiment Port Royal) muni de sa pièce d’identité pour un recueil de sperme frais. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Le sperme frais ou décongelé est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants, ce qui s’appelle la capacitation séminale. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
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Fécondation In Vitro
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Puis ovocytes et spermatozoïdes sont placés dans un milieu de culture favorable à leur survie et mis dans l’incubateur à 37°C. Pendant les heures qui suivent, certains spermatozoïdes vont traverser le cumulus (nuage de cellules) et s’attacher à la zone pellucide qui entoure l’ovocyte. La zone pellucide est une barrière importante et le spermatozoïde doit exercer des mouvements vigoureux pour la traverser. En général, un seul de ces spermatozoïdes parvient à traverser la zone pellucide, atteindre la surface de l’ovocyte et pénétrer dans l’ovocyte.
La FIV classique consiste à mettre en contact les ovocytes ponctionnés avec un certain nombre de spermatozoïdes mobiles sélectionnés. La fécondation sera évaluée le lendemain (J1). L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. 1. En règle générale, on peut dire qu’un ovocyte tout à fait mature est fécondé ; un ovocyte incomplètement mature a moins de chances de débuter une fécondation et, s’il la débute, il a moins de chances de la terminer ; un ovocyte totalement immature a très peu de chances de débuter une fécondation et il ne la finit pas. 2. En FIV classique, la diminution de la qualité du sperme entraîne une diminution du taux de fécondation. Ainsi, toutes tentatives confondues (donc avec des ovocytes de maturité diverse), le taux de fécondation est de 66 % avec un sperme de bonne qualité et il décroît jusqu’à 0 % avec un sperme de très mauvaise qualité. On peut savoir s’il y a eu fécondation si deux petits noyaux sont nettement visibles au centre de l’ovocyte, l’un d’entre eux est le noyau mâle, l’autre le noyau femelle.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Au cours de cette nouvelle journée, dans chaque zygote, les chromosomes des deux noyaux s’assemblent. Mais en France, cette méthode est très peu utilisée, contrairement à l’Allemagne où la congélation des zygotes est autorisée mais pas celle des embryons au stade cellulaire.
Culture Embryonnaire et Transfert
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Au 5eme jour de la culture embryonnaire, la qualité morphologique des embryons est évaluée, permettant au biologiste de sélectionner l’embryon à transférer.
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Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Le gynécologue utilisera un petit cathéter pour guider les embryons à travers le col de l’utérus et les déposer dans l’utérus. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Tous les embryons ayant un bon potentiel de développement obtenus au stade blastocyste (j5 et/ou j6) sont congelés et un transfert d’embryon est réalisé à distance de la ponction. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon. Le transfert de ces embryons sera organisé suite à une consultation médicale, lors de laquelle un protocole de traitement vous sera remis.
Culture Embryonnaire Conventionnelle et EmbryoScope®
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Alternatives et Techniques Associées
ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ». La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde)
L’IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde) suit le même procédé, à la seule différence que l’observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial. Il est alors possible grâce à l’IMSI, d’observer des détails qui ne sont pas visibles autrement. Par exemple, la structure de la tête. Si celle-ci présente des vacuoles (sortes de petits cratères), cela laisse supposer qu’il est probable que la fragmentation de l’ADN du sperme est trop importante pour permettre une naissance. Les premiers résultats montrent que cette technique est prometteuse : augmentation du taux d’implantation et diminution du taux de fausses couches.
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Prélèvement Chirurgical de Spermatozoïdes
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…..
Insémination Artificielle Intra-Utérine (IIU)
L’Insémination artificielle intra-utérine (IIU) consiste à déposer dans l’utérus les spermatozoïdes qui ont été préalablement sélectionnés après un recueil de sperme. Ils peuvent provenir du conjoint (IIU) ou d’un donneur de sperme (IAD). Ils peuvent provenir du conjoint (IIU) ou d’un donneur de sperme (IAD). Le sperme frais ou décongelé est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
Risques et Considérations
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons.
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne.
Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Suivi et Dépistage de Grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Éliminer les éventuelles malformations utérines susceptibles d’affecter l’implantation et le développement de la grossesse au moyen d’une échographie.
Accès à la PMA en France
La PMA s’adresse aux : couples hétérosexuels infertiles ; couples lesbiens ; femmes seules cisgenres. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme. La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ; un médecin , un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ; un médecin biologiste ; un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Taux de Réussite et Historique
Cette technique offre un taux de grossesse cumulé de 69%. On estime le taux de réussite de PMA entre 10 et 22 %. Le premier bébé-éprouvette, Loise Brown, est né le 25 juin 1978 au Royaume-Uni. En Espagne, la première naissance par FIV a eu lieu le 12 juillet 1984. On estime qu’un couple sur six est infertile dans notre pays.
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