La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que l'utérus soit le seul organe capable de supporter une grossesse à terme, l'œuf peut s'implanter dans d'autres sites, tels que les trompes de Fallope, les ovaires, le col de l'utérus ou la cavité abdominale. Cette condition peut entraîner de graves complications pour la mère si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement.
Comprendre la grossesse extra-utérine
Qu'est-ce qu'une grossesse extra-utérine ?
Une grossesse est dite extra-utérine lorsque le fœtus grandit en dehors de l'endomètre qui entoure la cavité utérine, c'est-à-dire dans le col ou la corne de l'utérus, dans la trompe de Fallope, dans la cavité abdomino-pelvienne ou dans l'ovaire. La grossesse extra-utérine (GEU) ou ectopique est une grossesse qui se développe hors de l’utérus, qui est le lieu naturel de la croissance du fœtus.
Fréquence et dangerosité
La grossesse extra-utérine est fréquente. Cette anomalie est très fréquente, c’est la première cause de mortalité maternelle durant les 3 premiers mois de grossesse dans le monde, notamment dans les pays où les femmes enceintes n’ont pas accès à un suivi médical adapté et efficace. Dans les pays développés, le nombre de GEU est en constante augmentation depuis plus de 10 ans, atteignant aujourd’hui 2% des grossesses. En France, 2 grossesses sur 100 sont ectopiques, représentant 15.000 grossesses par an. 96% des GEU sont des grossesses tubaires, c’est-à-dire que l’ovule fécondé se niche dans la trompe. Elle est la cause de 10% de taux de mortalité maternelle durant les 3 premiers mois de grossesse et fait partie des maladies mortelles comme la méningite à méningocoques. Une grossesse ectopique doit toujours être interrompue. En effet, le contenant de l’embryon se rompt généralement entre 6 et 16 semaines de grossesse, provoquant une hémorragie. Plus le fœtus est développé, plus l’hémorragie est rapide et le risque de décès augmente.
Le rôle des trompes de Fallope
Après sa fécondation dans la trompe de Fallope, l’ovule se déplace naturellement vers l’utérus pour son développement. Ce déplacement est parfois empêché quand la largeur de la trompe est restreinte, voire bouchée, pour lui donner un passage. L’ovule continue sa croissance sans atteindre l’utérus, c’est une grossesse ectopique.
Causes et facteurs de risque
Le parcours de l’ovule fécondé dans la trompe peut être stoppé à cause :
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- d’une altération, d’une blessure ou d’une anomalie de la forme tubaire qui réduit l’espace de passage de l’oeuf
- d’un déséquilibre hormonal
Dans certains cas, les causes ne sont pas identifiées.
Facteurs de risques
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de grossesse extra-utérine :
- Infections Sexuellement Transmissibles (IST) : Les IST, surtout si elles ne sont pas bien traitées ou récidivent, peuvent endommager les trompes de Fallope, entraînant une obstruction. Le port du préservatif est recommandé pour prévenir ces infections. L'origine d'une salpingite est infectieuse, les germes responsables étant ceux des maladies sexuellement transmissibles (chlamydia, gonocoque, mycoplasme). La bactérie la plus souvent en cause est Chlamydia trachomatis, vient ensuite le gonocoque.
- Procréation Médicalement Assistée (PMA) : La PMA (fécondation in vitro, transfert intratubaire de gamètes) est responsable de 2% des cas. Les femmes qui y ont recours ont souvent des problèmes au niveau de leurs organes reproducteurs. On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
- Antécédents de GEU
- Ligature de trompe ou chirurgie de la stérilité
- Curettages répétés ou salpingite La salpingite est une infection des trompes de Fallope, situées entre les ovaires et l’utérus.
- Exposition in utero au Diéthylstilbestrol (DES) : L'exposition au Distilbène, un médicament donné pour limiter les risques de fausses couches à près de 200 000 femmes enceintes jusqu'en 1977, occasionnerait également des anomalies des organes génitaux, dont l'utérus et les trompes.
- Tabagisme
- Âge : Les risques sont plus élevés après 40 ans. Le risque est augmenté en cas de partenaires multiples, de tabagisme féminin, d’IVG antérieure (IVG : interruption volontaire de grossesse). Oui. La salpingite a un pic de fréquence entre 15 et 25 ans.
Physiopathologie et différentes formes
Dans une grossesse normale, l’ovule fécondé arrive dans la cavité utérine après 4 jours et se loge dans l’endomètre 2 jours plus tard. Cette migration se déroule sans encombre quand les muscles et les cellules de la trompe effectuent correctement leurs activités et que le liquide tubaire coule sans difficulté. Ce n’est pas le cas dans une GEU où l’œuf n’arrive pas dans l’utérus au 6e jour et se fixe à l’endroit où il se trouve. Cela peut être dans la trompe de Fallope, dans le col de l’utérus, dans l’ovaire, dans l’infundibulum, etc.
Les GEU se présentent sous diverses formes selon leur localisation :
- Grossesse tubaire : quand l’œuf s’implante dans la trompe
- Grossesse péritonéale : quand l’œuf reste dans la cavité abdominale
- Grossesse ovarienne : quand l’œuf se pose sur un ovaire
Certaines grossesses se déroulent quand même dans l’utérus (intra-utérines), mais pas au bon endroit (dans l’endomètre).
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- Grossesse cervicale : quand l’œuf se fixe dans le col de l’utérus
- Grossesse intramurale : quand l’œuf s’implante sur la paroi utérine
- Grossesse infundibulaire : quand l’œuf demeure dans l’infundibulum ou le pavillon
- Grossesse angulaire : quand l’œuf se greffe à l’embouchure de la trompe
- Grossesse ampullaire : quand l’œuf se loge dans l’ampoule tubaire
- Grossesse isthmique : quand l’œuf reste dans la partie étroite de la trompe
Grossesses non-tubaires
Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation . L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
Grossesses cervicales
Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
Grossesses intramurales
Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Symptômes
Les symptômes d’une grossesse ectopique varient selon le stade et l’état physiologique de la patiente. Ils peuvent être inexistants jusqu’à la rupture de la trompe. Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine.
Les signes normaux de grossesse peuvent se manifester :
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- Nausée
- Absence de règle
- Seins sensibles
Ils ne donnent pas toujours l’alerte, mais incitent à effectuer les premières consultations gynécologiques qui permettent de détecter toute anomalie. Certaines femmes peuvent ressentir des symptômes anormaux à partir de la 3e semaine :
- Douleurs abdominales qui se manifestent de diverses façons : crampes, douleurs sévères ou au contraire sourdes
- Saignements vaginaux
Des symptômes beaucoup plus alarmants indiquent que la trompe est rompue, donc le cas est extrêmement urgent :
- Douleurs abdominales soudaines et très fortes
- Douleurs intenses au col lors du toucher vaginal
- Une perte de sang rapide et très abondante qui peut entrainer un choc hémorragique
- Évanouissement, transpiration
- Baisse rapide de la tension artérielle
Les symptômes peuvent passer totalement inaperçus, et c’est là tout le problème ! L'inflammation peut s'étendre aux organes voisins : paramètres (membranes de soutien situées de part et d'autre de l'utérus), ovaires.
Diagnostic
Il est conseillé de toujours effectuer les tests dès les premiers signes de grossesse (test urinaire, test sanguin …) pour que la prise en charge soit précoce en cas d’anomalie. Le premier signe caractéristique d’une grossesse est l’absence de règles à la date prévue. L’hormone de grossesse (bêta HCG) apparaît 10 jours après la fécondation d’un ovule.
S’il y a GEU, les prélèvements sanguins indiquent une trop lente augmentation ou même un faible taux de hCG (hormone gonadotropine chorionique). D’autres examens sont alors pratiqués pour confirmation.
- Échographie : L’échographie est un moyen efficace pour détecter l’endroit où le fœtus se situe. Dans une grossesse normale, il se place dans la cavité utérine. Dans une grossesse extra-utérine, une masse est constatée en dehors de la paroi endométriale, ainsi que la présence de sang dans les cavités abdomino-pelviennes.
- Examen pelvien : Ces présences sont une fois de plus confirmées par un examen pelvien, notamment le toucher vaginal.
- Laparoscopie : L’examen de l’utérus peut être complété par une laparoscopie à l’aide d’un tube à fibre optique fixé à une caméra. Un bilan cœlioscopique est proposé à distance de l'épisode infectieux.
Traitements
La grossesse extra-utérine peut entrainer la rupture de la trompe et provoquer une hémorragie rapide qui peut être mortelle. C’est donc une urgence médicale qui nécessite l’interruption de la grossesse. Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit. Il existe essentiellement 2 catégories de traitement : médicamenteux et chirurgical. Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche.
Traitement médical : par méthotrexate
Le traitement se fait par une injection de méthotrexate, un médicament qui stoppe la reproduction des cellules et qui interrompt ainsi le développement de la grossesse. L’administration se fait par voie intramusculaire, généralement dans le postérieur. Comme pour tout médicament à puissant effet, un test sanguin doit être effectué sur la patiente pour s’assurer qu’elle le supporte, notamment son foie et son rein. Le personnel médical vérifie aussi l’état de la patiente après l’injection en cas d’éventuelles allergies au produit.
Le traitement par méthotrexate est à proscrire dans les cas suivants :
- femme allaitante
- hypersensibilité connue au méthotrexate (allergie)
- haut taux d’alcoolémie
- thrombopénie (taux de plaquettes dans le sang) basse < 50G/l
- insuffisance rénale
- insuffisance hépatique
Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse.
Traitement chirurgical
Il y a 2 types de résection médicale.
- Par laparoscopie : Il s’agit de très petites entailles dans le bas-ventre pour permettre à l’appareil de détection (caméra spéciale dotée de microscope) de localiser l’œuf afin que le médecin puisse le retirer. Il permet aussi de constater l’état de la trompe pour décider s’il faut ou non l’enlever. Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf.
- Par laparotomie : C’est une incision abdominale de taille plus grande que celle de la laparoscopie. C’est un acte chirurgical radical qui consiste à réaliser l’ablation de la trompe de Fallope (salpingectomie) dans les situations d’urgence, c’est-à-dire la détérioration de la trompe et une grosse hémorragie. Dans les cas où la grossesse extra-utérine se trouve à un stade trop avancé ou si la trompe est très abîmée, on enlève la trompe (salpingectomie). Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Une salpingectomie est indiquée dans le traitement d'une infection des trompes (hydrosalpinx, ou accumulation de sérosité dans la trompe ; pyosalpinx, ou accumulation de pus dans la trompe) ou pour traiter une grossesse extra-utérine tubaire. Elle peut être pratiquée par laparotomie (ouverture chirurgicale de l'abdomen) ou, plus fréquemment aujourd'hui, par cœliochirurgie (introduction d'instruments par une petite incision abdominale).
Abstention thérapeutique
De rares patientes avec une grossesse extra-utérine ne reçoivent pas de traitement quand :
- Elles n’ont pas de symptômes comme les douleurs
- Elles n’ont pas de perte liquide ou de sang importante
- La grossesse est de petite taille ou n’évolue pas (< 1000 mUI/ml)
- Le taux des β-HCG plasmatiques baisse régulièrement
Un suivi strict est cependant recommandé pour pouvoir agir rapidement si des anomalies se présentent.
Suivi après traitement
Un repos est nécessaire pour reprendre rapidement des forces et renforcer l’immunité. Après l’arrêt de la grossesse, que ce soit par méthotrexate ou par résection, les patientes avec un Rhésus négatif reçoivent toujours un traitement médicamenteux par immunoglobulines Rho(D) dans cet objectif. Quel que soit le traitement adopté, le personnel médical envoie un sms ou adresse un appel téléphonique à la patiente pour s’enquérir de son état quelques jours après la sortie de l’hôpital.
Après une chirurgie
Une consultation post-chirurgicale est programmée 3 à 4 semaines après l’opération. Le bain n’est conseillé qu’après une bonne cicatrisation de la plaie, soit environ après 1 mois. Par ailleurs, le médecin prescrit des antalgiques contre les douleurs postopératoires et autres malaises (courbatures, mal de dos…). Les constipations sont fréquentes après une opération et peuvent être douloureuses, c’est pourquoi le médecin propose de prendre des laxatifs et d’éviter de manger les aliments qui favorisent cet état (chocolat, riz, etc.) Les personnes à risque de phlébite (caillot qui se forme dans une veine) et d’embolie pulmonaire prennent des anticoagulants, en suivant scrupuleusement les consignes médicales. Une marche douce aide à éviter ces différents maux sans trop fatiguer le corps.
Après la méthotrexate
Des douleurs peuvent survenir après l’injection, signe que l’œuf est en train de partir ou que la trompe se fissure. Un test sanguin est effectué chaque semaine pour vérifier que le taux d’hormone de grossesse diminue régulièrement jusqu’à disparaitre après 5 à 6 semaines. La menstruation revient à la normale après ce délai.
Fertilité après une GEU
Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives. Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Une grossesse est toujours possible si l’utérus n’a pas été retiré, s’il reste une trompe et un ovaire, mais les chances sont réduites et surtout les récidives sont à craindre. Une surveillance étroite de la grossesse est vitale pour détecter où se niche l’ovule fécondé.
Conséquences psychologiques
Une grossesse perdue est toujours une source de souffrance psychologique, voire psychique chez les femmes. En effet, en plus des douleurs physiques, elles font surtout face à un deuil, une période complexe à passer. 30 à 50% d’entre elles sont sujettes à une anxiété (peur de retomber enceinte, peur d’un nouvel échec…), plus de 12% tombent dans la dépression qui peut durer un trimestre entier et même au-delà. D’autres encore présentent des syndromes de stress post-traumatiques qui se traduisent par des cauchemars, des retours d’images de ce qu’elles ont vécu ou de la fuite de l’entourage qui attend un bébé. Le soutien des proches est essentiel durant cette longue période.
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