Les fibromes utérins, également connus sous le nom de myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes très courantes chez les femmes en âge de procréer. Leur présence peut susciter de nombreuses interrogations, notamment en ce qui concerne la fertilité, le déroulement de la grossesse et l'accouchement. Cet article vise à explorer en profondeur les liens entre fibromes et placenta, en abordant les causes, les conséquences possibles et les options de prise en charge.
Prévalence et Généralités sur les Fibromes Utérins
Les myomes utérins sont présents chez 20 à 50 % des femmes en âge de procréer et constituent la tumeur bénigne la plus fréquente. On estime que de 20 % à 40 % des femmes caucasiennes et jusqu’à 50 % des femmes afro-américaines de plus de 35 ans ont des fibromes utérins. Après 50 ans, cette proportion passe à 70 % chez les femmes caucasiennes et à 80 % chez celles d’origine africaine.
Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle lisse de la paroi de l’utérus, qui peuvent apparaître au cours de l’époque de reproduction d’une femme dans 30% des cas. Ils peuvent varier considérablement en taille et en emplacement. Ils peuvent être uniques ou multiples.
Types de Fibromes Utérins
Il existe différents types de fibromes, classés en fonction de leur localisation dans l'utérus :
Fibromes sous-muqueux ou endocavitaires: Ces fibromes occupent de l’espace dans la cavité utérine, parce qu’ils se forment sous la muqueuse de l’utérus. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables de problèmes de fertilité.
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Fibromes interstitiels ou intramuraux: Ils se forment dans la couche musculaire de la paroi de l’utérus.
Fibromes sous-séreux: Ils croissent vers l’extérieur de l’utérus et y sont parfois rattachés par un pédicule. Si la balle pousse à l’extérieur de l’utérus on dit qu’il est sous séreux, dans ce cas il donne rarement de symptômes, sauf lorsque la balle est très volumineuse ; il peut alors par sa taille (qui peut aller jusqu'à plusieurs dizaines de centimètres (comme un melon voire plus)) comprimer la vessie, les uretères et donner des envies pressantes d’uriner, voire de dilater les reins.
Causes et Évolution des Fibromes
On connaît mal la cause des fibromes. Il semble que le fibrome ait pour origine une seule cellule de la paroi utérine qui subit une mutation génétique et commence à se multiplier de façon incontrôlée. L’hérédité semble aussi jouer un grand rôle.
L’évolution naturelle de la plupart des fibromes utérins est l’augmentation de volume. Un taux élevé d’œstrogènes dans l’organisme accélère la croissance des fibromes. Le fait d’être enceinte, de prendre des contraceptifs oraux ou de suivre une hormonothérapie augmente la présence d’œstrogènes dans l’organisme. En début de périménopause, le taux d’œstrogènes est généralement plus élevé, ce qui déclenche souvent une croissance des fibromes quelques années avant la ménopause. Après la ménopause, les fibromes régressent progressivement en raison du déclin de la production d’œstrogènes et, s’ils ne sont pas trop gros, ils finissent par disparaître. L’hormonothérapie de remplacement après la ménopause n’entraîne que rarement une légère croissance des fibromes.
Symptômes des Fibromes
La plupart des fibromes utérins passent inaperçus et n’ont pas de conséquences sur la santé. Environ 30 % des fibromes utérins entraînent des symptômes. Les symptômes dépendront de leur taille, de l’emplacement et du nombre. Les symptômes courants incluent :
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- Des saignements menstruels abondants (ménorragies).
- Des saignements hors cycle.
- Des douleurs pelviennes.
- Une sensation de pression dans le bas-ventre.
- Des envies fréquentes d’uriner.
- Une baisse de la fertilité.
- Des problèmes pendant la grossesse.
- Compression des organes voisins.
Impact des Fibromes sur la Fertilité et la Grossesse
L’association de fibromes utérins avec la grossesse soulève souvent beaucoup d’interrogations auprès des patientes, que ce soit sur le plan de la fertilité ou sur la prise en charge ainsi que l’évolution de la grossesse. La responsabilité des fibromes dans le cadre d'une infertilité dépend de leur taille, de leur nombre et de leur localisation. Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables. Bien heureusement, la plupart des femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucun problème de fertilité. Il n’y a donc pas lieu de proposer systématiquement un traitement des fibromes utérins avant tout projet de grossesse. En revanche, chez les patientes infertiles porteuses de fibromes utérins, un traitement adapté à chaque situation doit se discuter.
Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins. Les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche. Les fibromes utérins sous muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés. Il ne faut pas pour autant dramatiser car le plus souvent il s’agit de complications mineures qui n’empêchent pas de mener une grossesse à son terme avec un nouveau né en bonne santé.
Grossesse et Fibromes : Risques Potentiels
Les fibromes utérins, en plus d’affecter la fertilité, peuvent avoir des répercussions sur la santé de la mère et du bébé pendant la grossesse. Les complications les plus fréquentes incluent un risque accru d’hypertension gravidique, de saignements excessifs pendant l’accouchement et de retard de croissance intra-utérin.
Au cours de la grossesse, les fibromes utérins ont souvent tendance à grossir au fur et à mesure que l’utérus grandit. Cette augmentation rapide de taille peut entrainer un syndrome douloureux associé à de la fièvre.
Les femmes enceintes qui ont des fibromes courent davantage de risques de faire une fausse couche et d’accoucher prématurément.
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Accouchement et Fibromes
Avoir un utérus porteur de fibromes utérins n’implique pas systématiquement un accouchement par césarienne. Le risque de césarienne est plus important mais chaque situation doit être discutée avec l’obstétricien en charge de la grossesse.
Trop souvent, par crainte de complications, les obstétriciens ont tendance à systématiquement proposer à leurs patientes d’accoucher par césarienne. Le choix de la voie d’accouchement dépend en réalité de la technique chirurgicale utilisée, du nombre et du volume des fibromes utérins retirés ainsi que de la qualité des cicatrices laissées sur l’utérus.
Fibromes et Placenta Praevia
Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Le placenta est un organe éphémère qui se développe dans l’utérus pendant la grossesse et s’expulse au moment de l’accouchement.
Lorsque le placenta recouvre tout ou une partie du col de l'utérus au cours des derniers mois de la grossesse, on parle de placenta praevia. Le placenta prævia peut être majeur ou mineur : un placenta prævia majeur recouvre la totalité du col de l'utérus, tandis qu'un placenta prævia mineur n'en recouvre qu'une partie. Les médecins et les sages-femmes parlent également de placenta prævia "antérieur" ou "postérieur".
Causes du Placenta Praevia
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
Diagnostic et Symptômes du Placenta Praevia
Le placenta praevia est diagnostiqué par échographie, soit lors d'un rendez-vous prénatal de routine, soit après un épisode de saignement vaginal, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse. En effet, le placenta se trouve alors dans la partie inférieure de l'utérus, qui s'étire au fur et à mesure que le bébé grandit.
Le placenta praevia ne présente pas nécessairement de symptômes - cela dépend de sa gravité. Cependant, à partir de la 20e semaine de grossesse environ, des saignements réguliers et indolores peuvent se produire. Le sang est frais et de couleur rouge vif. Les saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements de votre bébé.
Risques et Complications du Placenta Praevia
Si les pertes de sang sont importantes et fréquentes, le placenta enfoui peut devenir dangereux pour la future mère et son enfant. Cette hémorragie peut survenir pendant la grossesse ou seulement au début de l'accouchement. Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin), de décollement prématuré du placenta et d'une complication rare, la vasa praevia.
Prise en Charge du Placenta Praevia
Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes.
Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
En cas de placenta praevia, une césarienne planifiée peut s'avérer nécessaire. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. Ce n'est que dans le cas d'un placenta profondément enfoui ou d'un placenta praevia marginal qu'un accouchement par voie vaginale doit être envisagé en concertation avec votre médecin. Toutefois, pour des raisons de sécurité, une césarienne est souvent recommandée afin d'éviter une césarienne d'urgence en cas d'hémorragie.
Lien entre Fibromes et Placenta Praevia
Bien que le lien direct entre fibromes et placenta praevia ne soit pas clairement établi, il est possible que la présence de fibromes, en particulier ceux situés dans la partie inférieure de l'utérus, puisse influencer la position du placenta et augmenter le risque de placenta praevia. Les fibromes peuvent déformer la cavité utérine et interférer avec l'implantation normale du placenta.
Prise en Charge des Fibromes Utérins
Le traitement des fibromes utérins avant toute grossesse n’est pas systématique. Il doit se discuter au cas par cas. La balance bénéfice/risque entre expectative et prise en charge des fibromes devra donc être pesée par le praticien. Les traitements des myomes ne sont pas dénués de complications potentielles propres sur la fertilité et les grossesses futures (synéchies, adhérences, ruptures utérines, etc.) et la patiente devra en être informée. Actuellement seule la chirurgie (de préférence mini-invasive) est recommandée chez la femme en âge de procréer, les autres techniques de destruction de fibromes devant s'inscrire uniquement dans le cadre d'un protocole de recherche.
Du fait que la plupart des fibromes utérins n’entraînent pas de symptômes (ils sont dits « asymptomatiques »), les médecins proposent souvent une « observation vigilante » de l’évolution du fibrome. Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision d’en choisir un plutôt qu’un autre dépend de divers facteurs : la gravité des symptômes, le désir d’avoir ou non des enfants, l’âge, les préférences personnelles, etc.
Traitements Médicamenteux
Analogues de Ln-RH: Est une hormone qui permet de réduire le taux d’œstrogènes jusqu’au même niveau que celui d’une femme ménopausée ; ainsi, ce traitement peut diminuer la taille des fibromes de 30 % à 90 %. Ce médicament provoque une ménopause temporaire et s’accompagne de symptômes, comme des bouffées de chaleur et une baisse de la densité osseuse. Ses effets indésirables sont nombreux, ce qui limite son usage à long terme.
Ulipristal ou Esmya*: En France, Esmya a obtenu deux AMM (autorisations de mise sur le marché) qui conditionnent son utilisation. Depuis 2012, Esmya est, d’abord, utilisé en traitement « pré-opératoire » de 3 mois.
Traitements Chirurgicaux
Myomectomie: La myomectomie consiste à retirer le fibrome. Elle permet à la femme qui le désire d’avoir des enfants. Il faut savoir que la myomectomie ne constitue pas toujours une solution définitive. Lorsque les fibromes sont sous-muqueux, la myomectomie peut être pratiquée par hystéroscopie. Une autre technique, la cœlioscopie permet d’insérer l’instrument chirurgical par une petite incision pratiquée dans l’ombilic et le bas-ventre. Très important: La myomectomie fragilise l’utérus. Lors de l’accouchement, les femmes qui ont subi une myomectomie présentent un risque accru de rupture de l’utérus. Les patientes qui ont déjà bénéficié d’un chirurgie utérine des fibromes ont un utérus fragilisé car cicatriciel.
Embolisation des fibromes: L’embolisation des fibromes est une technique qui permet de d’assécher les fibromes sans les enlever. Le médecin (un radiologiste interventionnel) installe un cathéter dans une artère qui irrigue l’utérus afin d’injecter des microparticules synthétiques ayant pour effet de bloquer l’artère qui nourrit le fibrome. Cependant, cette technique ne peut être utilisée pour tous les fibromes.
Ligature des artères utérines: Une méthode appelée ligature des artères utérines est aussi réalisable par cœlioscopie.
Ablation ou destruction de l’endomètre: L’ablation ou destruction de l’endomètre (la paroi de l’utérus) peut, dans certains cas, convenir aux femmes qui ne veulent plus d’enfant afin de réduire les saignements abondants. Lorsque l’endomètre est enlevé par chirurgie, les saignements menstruels disparaissent dans la majorité des cas, mais il n’est plus possible de devenir enceinte.
Hystérectomie: L’hystérectomie, ou ablation de l’utérus, est réservée aux cas où les techniques précédentes sont impossibles, et aux femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants. Elle peut être partielle (conservation du col de l’utérus) ou complète. L’hystérectomie se réalise le plus souvent par voie vaginale, sans qu’aucune ouverture abdominale ne soit effectuée, ou encore par cœlioscopie lorsque la taille du fibrome le permet.
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