Hyperferritinémie chez le nourrisson : Découvrez les causes, le diagnostic précis et les traitements efficaces

La ferritine est une protéine essentielle dont la fonction principale est de stocker le fer dans l'organisme. Le fer est un métal nécessaire à la vie cellulaire, impliqué dans de grandes fonctions biologiques, notamment le transport de l’oxygène et, comme cofacteur, dans un grand nombre de réactions enzymatiques. Les niveaux de ferritine reflètent la quantité de fer stockée dans l'organisme. Dans le sang, le taux de ferritine reflète la quantité de fer stockée dans l’organisme. Un taux normal garantit un équilibre entre les apports en fer et son utilisation. Un niveau élevé de ferritine, appelé hyperferritinémie, peut révéler des maladies inflammatoires chroniques, des troubles hépatiques ou une surcharge en fer. Selon une étude relayée par Cairn, environ 7 % des patients hospitalisés présentent une hyperferritinémie, toutes pathologies confondues. Cet article explore en détail les causes, le diagnostic et la prise en charge de l'hyperferritinémie chez le nourrisson, en tenant compte des spécificités liées à cet âge.

Métabolisme du fer et ferritine

Le fer est présent dans l’organisme principalement au sein des molécules d’hémoglobine (80 %) et de myoglobine (10 %). Le fer non utilisé est stocké essentiellement dans les macrophages, mobilisable en cas de besoin. Le fer est globalement en circuit fermé. Tout ce qui est libéré (en particulier lors de la sénescence physiologique des globules rouges) est recyclé. En attendant d’être utilisé, le fer est lié à la ferritine (protéine de stockage). Ce stock est mobilisable dès que les besoins, en particulier érythropoïétiques, le nécessitent. Très peu est éliminé, les pertes physiologiques étant essentiellement dans la sueur et les desquamations cellulaires. En corollaire, l’absorption digestive physiologique de fer est très faible, de l’ordre de 5 à 10 % du fer ingéré. Cette absorption s’élève très peu dans les conditions de besoins augmentés (physiologiques comme la grossesse ou l’allaitement, pathologiques comme la carence en fer). Le fer alimentaire est absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum proximal et passe dans le plasma via un système qui comporte deux molécules principales, la ferroportine et l’hepcidine. La ferroportine (sur le pôle basal des entérocytes) assure le transport du fer de l’entérocyte au plasma. L’hepcidine empêche le passage du fer en interagissant avec la ferroportine. Ce système est le même que celui qui régit le passage du fer des macrophages (stockage) vers le plasma. Le fer qui arrive dans le plasma est lié à la transferrine, la fraction libre de fer est minime (en excès, elle est toxique). Le complexe fer-transferrine est capté par les cellules (érythroblastes en particulier) via un récepteur spécifique à la transferrine.

Causes d'hyperferritinémie chez le nourrisson

L'hyperferritinémie chez le nourrisson peut être due à plusieurs facteurs :

Infections et inflammations: Les infections aiguës ou chroniques, ainsi que les maladies inflammatoires, peuvent entraîner une augmentation de la ferritine. Le syndrome inflammatoire (aigu ou chronique) HF < 500, CST normal, pas surcharge en fer, CRP élevée.
Troubles hépatiques: Les maladies du foie, telles que l'hépatite, peuvent provoquer une élévation de la ferritine. Cytolyse hépatique, musculaire ou hémolyse Normal Non. Hépatite (aiguë ou chronique) CST > 45%, pas de surcharge en fer, transaminases élevées.
Surcharge en fer: Bien que moins fréquente chez les nourrissons, la surcharge en fer peut être causée par des transfusions répétées ou des troubles métaboliques rares. Une hémochromatose génétique : cette maladie est la cause la plus fréquente d’un excès de ferritine.
Hémochromatoses génétiques: Elles sont exceptionnelles. Le phénotype est souvent plus sévère, le diagnostic plus précoce (en particulier possible dans l’enfance).
Autres causes: D'autres facteurs tels que la dégradation des globules rouges peuvent également contribuer à une hyperferritinémie.

Diagnostic de l'hyperferritinémie

Le diagnostic de l'hyperferritinémie repose sur plusieurs éléments :

Anamnèse et examen clinique: Recueil des antécédents médicaux et familiaux, ainsi qu'un examen physique complet.
Dosage de la ferritine: Mesure du taux de ferritine sérique par une prise de sang. Les valeurs de référence chez l’enfant évoluent avec l’âge : Nouveau-né : 25 à 200 ng/ml, Nourrisson (1 mois à 1 an) : 20 à 200 ng/ml, Enfant (1 à 12 ans) : 15 à 120 ng/ml, Adolescent : valeurs progressivement similaires à celles des adultes.
Bilan martial: Dosage du fer sérique, de la transferrine et calcul du coefficient de saturation de la transferrine (CST). Le coefficient de saturation de la transferrine est le rapport entre le fer sérique et la capacité totale de fixation de la transferrine (normale entre 20 et 45 %).
Bilan hépatique: Dosage des transaminases (ASAT, ALAT), de la bilirubine et des phosphatases alcalines pour évaluer la fonction hépatique. ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale.
Recherche d'inflammation: Dosage de la protéine C-réactive (CRP) pour détecter une inflammation. NFS, CRP.
Examens complémentaires: En fonction des résultats initiaux, des examens complémentaires tels que l'échographie hépatique, l'IRM hépatique ou la biopsie hépatique peuvent être prescrits. IRM hépatique.

Interprétation des résultats

L’interprétation des résultats de la ferritine dépend des valeurs mesurées et du contexte clinique. Un taux de ferritine élevé peut se manifester de diverses façons. Lorsque des signes apparaissent, ils sont généralement liés à la cause sous-jacente de l’hyperferritinémie. Même si c’est souvent la ferritinémie qui est le premier dosage réalisé, le raisonnement aboutissant au diagnostic de surcharge en fer est fondé initialement sur le coefficient de saturation de la transferrine. Un coefficient normal exclut le diagnostic de surcharge en fer. En cas d’augmentation du coefficient de saturation de la transferrine, une étude génétique est justifiée. Il est cependant souvent utile de confirmer au préalable sur un second prélèvement dans des conditions optimales (le matin à jeun) la véracité de cette augmentation.

Prise en charge de l'hyperferritinémie

La prise en charge de l'hyperferritinémie dépend de la cause sous-jacente et de la sévérité de la condition. Si l’hyperferritinémie n’est pas liée à une surcharge en fer, elle est souvent due à une inflammation, des infections ou un trouble métabolique. Voici quelques approches thérapeutiques courantes :

Traitement de la cause sous-jacente: Il est essentiel de traiter la cause de l'hyperferritinémie, qu'il s'agisse d'une infection, d'une inflammation ou d'une maladie hépatique. Traitement spécialisé de la maladie causale.
Saignées thérapeutiques: La saignée thérapeutique est le traitement de référence de l’hémochromatose génétique. Son utilisation est beaucoup moins bien codifiée dans les surcharges non hémochromatosiques comme l’hépatosidérose dysmétabolique et est affaire de spécialistes. Elle est évidemment impossible en cas de dysérythropoïèse ou d’hémochromatose secondaire à des transfusions. En cas d’hémochromatose génétique, seuls sont traités les patients de stades 2 à 4, c’est-à-dire avec une hyperferritinémie. On réalise d’abord des saignées répétées tous les 8 à 15 jours, par exemple. Le volume dépendant du poids du patient (habituellement entre 350 et 400 mL), il ne dépasse pas 7 mL/kg ou 550 mL. L’objectif est d’arriver à une ferritinémie cible de 50 µg/L, avant d’envisager un traitement d’entretien (3 ou 4 saignées par an, par exemple) pour maintenir ce résultat. On surveille la ferritinémie initialement tous les mois, puis toutes les deux saignées durant la phase d’entretien. L’hémogramme est surveillé et les saignées suspendues si le taux d’hémoglobine diminue en dessous de la normale. Ces saignées peuvent être moins bien tolérées par les patients plus âgés ou avec des comorbidités cardiaques : une compensation par sérum physiologique peut être discutée. Chez les patients de stade 0 ou 1, un don du sang régulier peut être conseillé.
Chélateurs du fer: Dans les cas de surcharge en fer sévère, des médicaments chélateurs du fer peuvent être utilisés pour éliminer l'excès de fer de l'organisme. Traitement chélateur de fer. La surcharge en fer d’origine hématologique (post-transfusionnelle, dysérythropoïèse) est traitée par les chélateurs du fer : déféroxamine (voie intraveineuse ou sous-cutanée), défériprone (per os), déférasirox (per os). Le but du traitement chélateur est de prévenir les complications cardiaques, hépatiques et endocriniennes. Habituellement, ces médicaments sont indiqués dès que la ferritinémie est supérieure à 1 000 ng/mL, pour peu que la cause persiste (transfusion itérative) et que le pronostic soit raisonnablement bon (myélodysplasie de bas risque versus leucémie aiguë…). L’objectif est de prévenir les complications en obtenant une valeur de la ferritinémie dans les valeurs normales ou, à défaut, inférieur à 1 000 ng/mL. Cet objectif est d’autant plus exigeant en fonction de la pathologie sous-jacente et de l’impact de la surcharge en fer.
Modifications du régime alimentaire: Réduire l'apport en fer peut être bénéfique dans certains cas. Le thé, grâce à ses tanins, peut réduire l'absorption intestinale du fer non héminique (d'origine végétale).
Surveillance régulière: Un suivi régulier des taux de ferritine et des autres paramètres sanguins est essentiel pour surveiller l'évolution de la condition et ajuster le traitement si nécessaire.

Importance du diagnostic précoce

Un diagnostic précoce et une prise en charge appropriée de l'hyperferritinémie chez le nourrisson sont essentiels pour prévenir les complications à long terme. Il est important de noter que la ferritine baisse rapidement (en 2 à 3 semaines) après arrêt d’un alcoolisme chronique, ce qui permet souvent de bien motiver les patients pour un arrêt prolongé. La charge en fer au cours de l’hépatosidérose dysmétabolique reste modérée et non toxique par elle-même. Le fer sérique et le coefficient de saturation de la transferrine sont le plus souvent normaux. Rarement, un syndrome myélodysplasique de faible gravité, ou une autre anémie centrale chronique, peuvent être responsables d’une surcharge en fer avant même que soient pratiquées les transfusions de globules rouges. Les hémochromatoses de type 2 (hémochromatose juvénile) et de type 3 (mutation sur le gène du récepteur 2 de la transferrine) sont très exceptionnelles et à rechercher devant une surcharge en fer importante avec CST > 60 %, confirmée en IRM, chez un patient qui n’est pas porteur d’une mutation sur le gène HFE. La « maladie de la ferroportine » est moins rare, et se transmet de façon autosomique dominante contrairement aux hémochromatoses de type 1, 2 ou 3. La recherche génétique d’hémochromatose (mutation C282Y) n’est effectuée que si le CST est élevé. Résumé Les surcharges en fer de l'enfant couvrent un large champ de pathologies génétiques et acquises. Les causes génétiques ont pu être identifiées assez récemment dans le sillage de la découverte du gène HFE. Il est en effet apparu qu'à côté de l'hémochromatose de type 1 (liée au gène HFE) qui se manifeste à l'âge adulte, plusieurs formes de surcharges en fer touchant le sujet jeune étaient dues à des mutations de gènes non liés à HFE. Il s'agit de pathologies rares mais qui, à la différence de l'hémochromatose liée au gène HFE, n'affectent pas seulement les sujets caucasiens. L'excès en fer est en rapport, comme pour l'hémochromatose de type 1, avec une hypohepcidinémie qui augmente l'absorption digestive de fer. Les causes acquises sont dominées par les surcharges en fer se développant dans le cadre d'affections hématologiques diverses et sont en rapport non seulement avec l'apport transfusionnel en fer mais aussi avec une hyperabsorption digestive de fer liée à une hypohepcidinémie par dysérythropoïèse. Ces diverses pathologies ont grandement bénéficié sur le plan diagnostique à la fois de l'imagerie par résonance magnétique pour quantifier, de manière non invasive, la charge en fer viscérale et des progrès de la génétique moléculaire pour identifier les mutations en cause. Au plan thérapeutique, la déplétion par saignées reste le traitement de première ligne pour les surcharges génétiques. La chélation orale est devenue le traitement de choix pour les surcharges transfusionnelles.

Hyperferritinémie et hémochromatose

Une des causes principales d'hyperferritinémie est l'hémochromatose, en particulier l'hémochromatose génétique. Une hémochromatose génétique : cette maladie est la cause la plus fréquente d’un excès de ferritine.

Hémochromatose génétique

La forme la plus commune est liée à la mutation homozygote C282Y du gène HFE. Le diagnostic est souvent plus tardif chez la femme chez qui les règles constituent une forme de saignée physiologique. Un bilan martial est indiqué dans de nombreuses situations, et c’est souvent par ce biais que la surcharge en fer est suspectée. Elle doit l’être aussi devant une cytolyse, prédominant sur les ALAT, inexpliquée. Le diagnostic est plus rarement fait devant la présence de signes cliniques. Les patients hétérozygotes ne sont pas malades. Il faut alors doser la ferritinémie pour caractériser le stade de la surcharge (tableau). Elle sert de suivi sous traitement. L’étude génétique consiste en la recherche (biologie moléculaire) des deux principales mutations du gène HFE : C282Y et H63D. La signature d’un consentement par le patient est un préalable obligatoire à l’analyse. Seuls les patients homozygotes C282Y sont à considérer porteurs d’une manière certaine d’une hémochromatose génétique. Cela est beaucoup moins évident pour les homozygotes H63D et les hétérozygotes composites H63D/C282Y : dans ce cas, cela nécessite la preuve de la surcharge tissulaire (imagerie par résonance magnétique [IRM] hépatique) et l’exclusion de toute autre cause.

Hépatosidérose dysmétabolique

Les anomalies du bilan martial sont très fréquentes lors des hépatopathies, quelles qu’elles soient : alcool, virus… La surcharge est très modérée, la ferritinémie augmentée. Le coefficient de saturation de la transferrine est variable, il peut être élevé par l’abaissement de la transferrine induite par une cirrhose. Le diagnostic différentiel est parfois complexe avec une hémochromatose mais habituellement le fer sérique n’est pas élevé et l’étude génétique permet de confirmer le diagnostic.

Signes cliniques et symptômes

Les signes et symptômes de la surcharge en fer sont peu sensibles et non spécifiques. Le principal signe, et le moins spécifique, est l’asthénie chronique. C’est d’ailleurs souvent elle qui est la raison du dosage initial de ferritine. L’atteinte articulaire est fréquente. Le tableau classique est celui d’un rhumatisme (arthralgies) mimant une chondrocalcinose ou une arthrose chez un sujet étonnement jeune (sujet masculin surtout) et avec des radiographies ne retrouvant pas de lésions de l’espace articulaire. Toutes les articulations peuvent être touchées, préférentiellement les mains (métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales des deuxième et troisième doigts), poignets et, dans une moindre mesure, chevilles, genoux et hanches. L’ostéoporose est aussi plus prévalente chez ces patients. D’autres atteintes - véritable maladie de surcharge - témoignent d’une maladie plus évoluée tels une mélanodermie brun grisâtre diffuse, une hépatomégalie, un diabète (rapidement insulino-requérant), un hypogonadisme (surtout chez l’homme : diminution de la libido, atrophie testiculaire…) ou une insuffisance cardiaque. Il faut souligner que l’atteinte hépatique expose à un risque de cirrhose et d’hépatocarcinome.

Examens complémentaires

L’IRM hépatique est souvent réalisée car elle permet une quantification de la surcharge (exprimée selon des abaques particuliers en µmol/g de foie) et la recherche de lésions du parenchyme (cirrhose, nodules d’hépatocarcinome). À défaut, une échographie est prescrite (pour les lésions du paren-chyme - la quantification du fer intrahépatique est impossible). La biopsie hépatique est très rarement indiquée. Le bilan « d’extension » permet de caractériser des atteintes infracliniques ou pauci-symptomatiques : dosage de la testostérone, bilan hépatique (transaminases), glycémie à jeun. Un hémogramme permet d’avoir une référence avant le début des saignées. Une échographie cardiaque est réalisée dans les stades 3 et 4. L’ostéodensitométrie est indiquée dans les stades 2 à 4, en présence de cofacteurs d’ostéoporose (ménopause, par exemple).

Hyperferritinémie et anémie

L’anémie peut se manifester par une asthénie, une dyspnée d’effort, une pâleur… Cela n’a rien de spécifique. Cette anémie est bien tolérée (puisque d’installation lente). Quelques signes vont être évocateurs de carence en fer. Il existe fréquemment une modification des phanères : ongles striés, qui se dédoublent, cassants ; perte de cheveux. La perlèche est classique. Le pica (le fait de manger des substances non comestibles : géophagie…) est une conséquence (et non une cause) de carence en fer (elle se corrige avec la correction de la carence). L’anémie est microcytaire et hypochrome. Le dosage de réticulocytes est inutile. Il est recommandé, pour diagnostiquer la carence en fer, de ne doser que la ferritinémie, qui est abaissée. Une alternative peut être le dosage du fer sérique (abaissé) associé à celui de la transferrine (augmenté). Il ne faut jamais doser le fer seul ou la combinaison fer sérique-ferritinémie. Sur l’hémogramme, peut exister une thrombocytose, modérée.

Diagnostic différentiel

C’est celui d’une anémie microcytaire. Le principal est celui de l’anémie inflammatoire : la ferritinémie est augmentée. S’ils sont réalisés, le fer sérique est abaissé tout comme la transferrinémie. Il faut contrôler un autre paramètre inflammatoire comme la protéine C réactive (CRP). Ces anémies sont aussi souvent normocytaires (arégénératives) avant de devenir microcytaires. Le contexte est souvent évocateur (rhumatisme inflammatoire…). La situation peut être plus complexe lorsque coexistent inflammation et carence en fer (p. ex. une maladie inflammatoire du tube digestif, une des seules situations où le dosage du récepteur soluble à la transferrine peut être réalisé) ou en cas d’insuffisance rénale (par exemple la transferrine est éliminée dans les urines en cas de syndrome néphrotique). S’il n’existe ni carence en fer ni inflammation, il faut réaliser une électrophorèse de l’hémoglobine qui peut montrer une augmentation de l’hémoglobine A2 (> 3,5 %) en faveur d’une bêtathalassémie mineure ou être normale. Le contexte peut être évocateur d’une alphathalassémie mineure : origine asiatique ou Afrique noire, microcytose très marquée contrastant avec une anémie très modérée.

Carence en fer sans anémie

Elle est définie par une ferritinémie basse et un taux d’hémoglobine normal. Il peut exister des symptômes comme une asthénie (donc non spécifique…), et le lien étiologique est difficile à affirmer. Le caractère pathologique de cette situation est douteux. Un traitement peut être parfois proposé.

Hyperferritinémie chez la femme

Chez la femme, la ferritine est plus basse, généralement entre 15 et 200 ng/ml. Cette différence s’explique principalement par les pertes menstruelles régulières qui diminuent les réserves en fer. Les fluctuations hormonales mensuelles ont également un impact : le taux de ferritine peut varier de 10 à 25 % au cours du cycle menstruel, atteignant souvent son point le plus bas pendant ou juste après les règles. Pendant la grossesse, c’est encore plus complexe. La demande en fer augmente considérablement pour répondre aux besoins du fœtus et préparer l’accouchement. Ainsi, un taux considéré comme « normal » en début de grossesse pourrait devenir insuffisant au troisième trimestre.

tags: #ferritine #élevée #nourrisson #causes

Hyperferritinémie chez le nourrisson : causes, diagnostic et prise en charge