La mort maternelle, bien que rare en France, demeure un indicateur crucial de la santé maternelle et de la performance du système de soins. Elle survient pendant la grossesse ou dans l'année suivant l'accouchement. Cet article examine les causes de la mortalité maternelle en France et les moyens de la prévenir, en s'appuyant sur les données récentes et les recommandations d'experts.
Importance de la surveillance de la mortalité maternelle
En France, le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM), sous la tutelle de Santé publique France et la responsabilité scientifique de l’équipe Epopé de l’Inserm, est chargé de la surveillance de la santé maternelle. Le CNEMM est composé de gynécologues-obstétriciens, d’anesthésistes-réanimateurs, de sages-femmes, de spécialistes de médecine interne et d’épidémiologistes. La méthode de recueil et d’analyse des données permet d’évaluer les conditions de survenue de la mort maternelle et d’estimer la proportion de morts évitables sur une période de trois ans.
Données clés de la mortalité maternelle en France (2013-2015)
Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France, soit environ 87 femmes décédées par an d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites. Cela équivaut à un décès tous les quatre jours. Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est de 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes, un chiffre stable par rapport aux périodes précédentes (2010-2012 et 2007-2009) et dans la moyenne européenne.
Causes principales de décès maternels
Les maladies cardiovasculaires et les suicides sont les deux principales causes de mortalité maternelle en France.
- Maladies cardiovasculaires: Elles sont responsables de 36 décès sur la période, soit 13,7% des morts maternelles.
- Suicides: Ils représentent la deuxième cause de mortalité maternelle, avec 35 suicides, soit 13,4% des morts maternelles. Les auteurs précisent que le pic survient vers quatre à cinq mois après l’accouchement.
- Embolie amniotique: Elle est la troisième cause de mortalité, responsable de 28 décès maternels.
- Hémorragies obstétricales: Elles ne sont plus la première cause de mortalité maternelle, représentant 8% des décès. La fréquence de cette cause de décès a diminué de moitié en 15 ans.
Facteurs de risque et inégalités
Plusieurs facteurs de risque sont associés à un risque accru de mortalité maternelle, notamment :
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- L'âge de la mère: Le risque de mortalité maternelle augmente avec l'âge. Par rapport aux femmes âgées de 25 à 29 ans, le risque est multiplié par 1,9 pour les femmes âgées de 30 à 34 ans, par 3 pour celles âgées de 35 à 39 ans, et par 4 à partir de 40 ans.
- L'obésité: 24,2% des décès maternels sont survenus chez des femmes obèses, une proportion deux fois plus élevée que dans la population générale des parturientes.
- Vulnérabilité socio-économique: 26,5% des décès maternels sont survenus chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique. Cette proportion est d'environ 40% pour les femmes décédées de suicides ou de maladies cardiovasculaires.
- Pays de naissance: Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, en particulier pour les femmes nées en Afrique subsaharienne, dont le risque est 2,5 fois plus élevé.
- Lieu de résidence: Les Départements et Régions d’Outre-Mer (DROM) se distinguent par un niveau de mortalité équivalent à 2 fois celui de l’Hexagone. Les femmes résidant dans les DOM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4 par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions.
Mortalité évitable
L’enquête révèle que dans 66% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux et 58% des décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » en améliorant la prévention, l’organisation des soins, et les soins eux-mêmes. Pour les auteurs de cette étude, faire baisser le nombre de décès maternels est possible puisque 60 % des décès maternels sont « probablement » (17 %) ou « possiblement » (43 %) évitables.
Messages clés pour améliorer la prévention
Le Comité d’experts a formulé 30 messages-clés à destination des professionnels de santé, des femmes, de leur famille et des décideurs, ciblant des éléments à améliorer. Parmi ces messages, on peut citer :
- L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte, incluant la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques, et d’une vulnérabilité sociale.
- L’évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse, permettant une planification individualisée de la prise en charge de la grossesse.
- La réalisation d’examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée.
- Au cours de la grossesse et du postpartum, le niveau de risque pour une femme, dans les 3 dimensions somatique, psychiatrique et sociale, est évolutif. Son évaluation est donc à répéter tout au long de cette période.
- Lors du suivi prénatal, les informations sur le contexte social, les conditions de vie et les antécédents de violences sont à recueillir de façon détaillée, au même titre que les antécédents médicaux classiques.
- Les dispositifs qui permettent d’établir ou rétablir une couverture sociale au cours de la grossesse sont déployés dès le premier contact avec le système de soins.
- L’échange d’informations et la coordination des soins entre l’équipe de maternité et les autres acteurs de soins est un facteur majeur d’évitabilité du décès chez les femmes atteintes d’une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
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