La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples ou aux femmes célibataires confrontés à des problèmes de fertilité. Cette méthode consiste à féconder des ovocytes par des spermatozoïdes en dehors de l’organisme féminin, suivie de l'implantation d'un ou de plusieurs embryons dans l'utérus de la femme. La FIV est devenue une option courante, représentant 70 % des cas de PMA. Chaque année en France, environ 23 000 naissances résultent de la procréation médicalement assistée, soit 2,8 % des naissances totales.
Indications de la FIV
Initialement destinée aux stérilités féminines par obstruction tubaire, la FIV s’applique maintenant aussi aux stérilités à trompes perméables, à l’endométriose, aux stérilités idiopathiques et aux stérilités masculines par oligo-asthéno-tératospermie. Cette technique est également indiquée en cas d’échecs d’insémination intra-utérine (IIU), ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée.
Conditions d’accès à la PMA
Désormais, toutes les femmes, quelle que soit leur situation personnelle (en couple hétérosexuel, homosexuel, ou célibataire) peuvent accéder à la PMA. Tous les couples peuvent bénéficier de l'AMP, sans motif médical préalable. Avant, il fallait qu’une stérilité ou une infertilité soit constatée par un médecin. Pour les femmes, il est possible de prélever les ovocytes jusqu’à 45 ans.
Étapes clés de la FIV
La FIV est un processus complexe qui se déroule en plusieurs étapes soigneusement orchestrées :
1. Stimulation Ovarienne
L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est programmé.
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2. Ponction Ovocytaire
D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Pour cela, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont examinés.
3. Recueil et Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Un échantillon de sperme est traité préalablement en laboratoire afin d’extraire uniquement les meilleurs spermatozoïdes. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
4. Fécondation In Vitro
Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés existent que nous détaillerons dans un autre article - mettre lien vers les autres articles). Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
5. Culture Embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
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6. Transfert Embryonnaire
Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
7. Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
8. Test de Grossesse et Suivi
Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Alternatives à la FIV
L’insémination artificielle est une alternative à la FIV. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie. Il est tout à fait possible de recommencer l’insémination à chaque cycle si la fécondation ne prend pas. D’autant plus que le taux de réussite n’est que de 20 ou 25 %. Attention : si l’insémination aboutit à une fécondation, le risque de grossesse multiple est important.
L’accueil d’embryon s’apparente à la FIV dans le sens ou la femme va recevoir un embryon. En effet, l’accueil d’embryon est privilégié lorsque la femme souffre d’infertilité (son ovule ne pourra donc être fécondé) ou si elle présente une maladie susceptible d’être transmise à l’enfant.
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Risques et Effets Indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons.
Aspects Financiers et Remboursement
La Sécurité sociale rembourse une partie. L’Assurance Maladie prend en charge 100 % des problèmes liés à l’infertilité. Mais attention, car le remboursement du prix de la fécondation in vitro est limité à un maximum de 4 FIV. Cette limite correspond au cycle complet, c’est-à-dire avec transfert d’embryons. Dans tous les cas, pour obtenir le remboursement de la fécondation in vitro, une entente préalable avec l’Assurance Maladie est nécessaire. Bon à savoir : après une grossesse avec accouchement, la femme bénéficie de nouveau d’un remboursement pour 4 nouvelles FIV. A priori, un remboursement du prix de la fécondation in vitro à 100 % de la Sécurité sociale semble de bon augure pour les futurs parents. Et pour cause, le remboursement à 100 % porte sur le tarif conventionné. Si vous consultez des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires (notamment auprès des cliniques privées), le surplus sera à votre charge. En plus de la prise en charge des dépassements d’honoraires, la mutuelle vous offre également un remboursement pour les éventuels frais de déplacement du médecin. Et c’est là tout l’intérêt de la mutuelle. En effet, malgré des résultats prometteurs, la PMA n’est pas parfaite. De nombreux parents doivent réaliser plusieurs fécondations in vitro avant que la grossesse n’aboutisse réellement à la naissance d’un enfant. Et parfois, 4 FIV ne sont pas suffisantes pour avoir la chance d’accueillir un nouveau membre au sein du foyer. Avec la mutuelle, vous pourrez effectuer autant de FIV que nécessaire. Ce n’est pas négligeable, puisque les FIV qui n’aboutissent pas représentent environ 15 % des FIV totales. Mais attention, car tous les contrats n’offrent pas les mêmes garanties.
Micro-injection de spermatozoïdes
Dans les formes extrêmes d’altération du sperme, la fécondation s’obtient par micro-injection d’un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de l’ovocyte. En cas d’azoospermie, le spermatozoïde est prélevé dans l’épididyme ou les tubes séminifères du testicule et même une spermatide peut alors être efficacement micro-injectée dans l’ovocyte. Aucune anomalie particulière des enfants n’a jusqu’ici été rapportée après ce mode de fécondation.
Suivi Post-Transfert et Grossesse
Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
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