Extraction Instrumentale lors de l'Accouchement : Découvrez les Risques à Savoir et les Bénéfices Incontournables

Introduction

L'extraction instrumentale est une intervention obstétricale visant à faciliter la naissance d'un nouveau-né par voie vaginale à l'aide d'instruments spécifiques. Cette pratique, dont la fréquence varie entre 2 % et 10 % selon les indications et les préférences du personnel médical, implique l'utilisation de trois principaux types d'instruments : la ventouse (ou vacuum extractor), le forceps et les spatules. Bien que les traumatismes périnéaux soient un risque inhérent à l'accouchement, l'extraction instrumentale peut augmenter ce risque, tandis que les complications néonatales varient en fonction de l'instrument utilisé.

Les Instruments d'Extraction : Forceps, Ventouse et Spatules

Le Forceps

Le forceps est un instrument d'obstétrique utilisé pour réaliser une extraction fœtale lorsque celle-ci ne peut se faire spontanément ou doit être accélérée. Il ressemble à une paire de "cuillères à salade en métal" et est utilisé pour saisir la tête du bébé et faciliter sa sortie.

Historiquement, la famille Chamberlen en Angleterre a été la première à utiliser le forceps au XVIIe siècle. Au XVIIIe siècle, de nombreux auteurs ont contribué à son développement. Le forceps est une pince à deux branches, indépendantes et articulées, conçues pour être appliquées sur la tête fœtale encore dans la filière génitale maternelle. Il existe deux catégories principales de forceps :

Forme croisée ou convergente : De La Chapelle, Elliot, Levret, Pajot, Simpson, Smellie, Tarnier.
Forme divergente ou non croisée : Desmelin, Suzor.

Certains forceps sont équipés de tracteurs, comme les tiges métalliques de Tarnier ou les lacs de Desmelin. Le forceps permet de saisir, tracter, et parfois de fléchir ou défléchir la tête fœtale. Son application doit être symétrique, s'appuyant sur le malaire fœtal, zone de résistance maximale à la compression. L'axe de traction varie selon le niveau d'application dans les voies génitales féminines. La force maximale de traction est limitée par l'opérateur ou par le dérapage des cuillères. La rotation de la tête fœtale peut être effectuée par un mouvement de circumduction des manches du forceps, associé à la traction.

La Ventouse (Vacuum Extractor)

La ventouse, dont l'origine remonte au début du XVIIIe siècle, a été modernisée par Malmström en 1952. Elle est conçue comme un instrument de flexion et de rotation, et non de traction. Elle se compose d'une cupule, généralement métallique avec un rebord mousse, reliée à un appareil d'aspiration et à une poignée de traction. La cupule doit être placée le plus près possible de l'occiput fœtal. L'avantage de la ventouse est qu'elle n'augmente pas le diamètre de la présentation.

Les Spatules

Les spatules, conçues par Thierry dans les années 1950 et Teissier en 1971, sont composées de deux cuillères symétriques, indépendantes et non articulées. Elles ont une face externe convexe et une face interne concave. Elles servent principalement à écarter les tissus et à propulser la tête fœtale, plutôt qu'à appliquer une traction.

Indications de l'Extraction Instrumentale

Le forceps est utilisé dans plusieurs situations nécessitant une extraction fœtale assistée :

Souffrance fœtale : Lorsque le rythme cardiaque fœtal ralentit, une extraction rapide est nécessaire.
Épuisement maternel : En cas d'insuffisance des efforts expulsifs, c'est-à-dire lorsque la mère pousse sans succès pendant une période prolongée.
Arrêt de la progression de la tête fœtale : Lorsque la tête fœtale engagée ne progresse plus malgré des efforts expulsifs adéquats.

L'extraction instrumentale est envisagée après 30 minutes d'efforts expulsifs avec un rythme cardiaque fœtal normal, à condition que l'intensité des efforts expulsifs soit jugée suffisante sans progression du mobile fœtal. Il est crucial de toujours tenir compte du bien-être fœtal et de l'estimation échographique du poids fœtal avant de décider d'une extraction instrumentale.

Déroulement d'un Accouchement au Forceps

L'accouchement au forceps est possible uniquement si l'enfant se présente en tête et est engagé dans le bassin de la mère. La procédure se déroule comme suit :

Les deux "cuillères à salade en métal" sont introduites l'une après l'autre dans le vagin.
Les deux parties du forceps sont placées de part et d'autre de la tête du bébé, au niveau des tempes.
L'obstétricien tire sur l'instrument pendant une poussée maternelle selon un axe précis.
Plusieurs tractions régulières et modérées peuvent être nécessaires pour extraire le bébé, toujours réalisées pendant les poussées.

Risques et Bénéfices pour la Mère

Douleur

En théorie, l'accouchement au forceps n'est pas plus douloureux pour la mère sous péridurale. Sans péridurale, il peut être plus douloureux en raison de l'écartement lors de l'introduction de l'instrument et de la rapidité de la sortie du bébé.

Traumatismes Périnéaux

L'accouchement au forceps est associé à un risque accru de déchirure périnéale et vaginale, nécessitant une surveillance accrue du périnée après l'accouchement. L'utilisation des forceps augmente le risque de traumatismes périnéaux sévères, incluant des déchirures vaginales et rectales.

Risques et Bénéfices pour le Bébé

Conséquences Immédiates

Après un accouchement au forceps, le nouveau-né peut présenter une marque sur le visage, qui disparaît rapidement.

Complications Traumatiques

Les complications traumatiques de l'extraction instrumentale sont rares mais peuvent inclure :

Céphalhématome : Un hématome sous-périosté qui ne chevauche pas les sutures crâniennes, généralement sans gravité et se résorbant spontanément. Son incidence semble plus élevée avec la ventouse qu'avec le forceps.
Lésions ophtalmiques : L'hémorragie rétinienne est la complication la plus fréquente, surtout avec la ventouse. D'autres lésions incluent l'œdème cornéal, les lésions cornéennes, et les ecchymoses conjonctivales.
Fractures du crâne : Rare, mais spécifique à l'application de forceps.

Conséquences Neurologiques à Long Terme

Les études n'ont pas montré de conséquences neurologiques à long terme liées à l'extraction instrumentale.

Impact Psychologique et Consentement

L'utilisation des forceps peut être perçue comme effrayante et dangereuse, suscitant des interrogations et des émotions intenses chez les parents. Un débriefing post-accouchement est essentiel pour expliquer les raisons de l'utilisation des forceps et répondre aux questions des parents.

Pour diminuer le recours aux instruments, il est recommandé d'informer les patientes que la péridurale peut augmenter le risque d'extraction instrumentale, d'attendre une à deux heures après la dilatation complète pour commencer la poussée sous péridurale, et de favoriser les positions verticales ou latérales.

Les futures mamans doivent être informées des risques et avantages de l'extraction instrumentale. Un accord verbal est requis en salle d'accouchement et doit être noté dans le dossier médical. En cas d'extraction complexe, un consentement écrit est nécessaire.

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Extraction Instrumentale lors de l'Accouchement : Risques et Bénéfices