Введение
Травмы головы у новорожденных, возникшие в результате механического воздействия во время родов, относятся к категории акушерских травм. Факторы, вызывающие механические трудности, могут сочетаться с аноксически-ишемическими поражениями, причем одни могут предрасполагать к другим. Повреждения, первично связанные с гипоксией, здесь рассматриваться не будут. По данным Паркера, все акушерские травмы составляют 2-7% рождений, по данным Камю - только 1-2%. В Соединенных Штатах в период с 1970 по 1985 год уровень неонатальной смертности вследствие акушерских травм резко снизился с 64,2 до 7,5 смертей на 100 000 живорождений. Эта огромная эволюция частично связана с технологическими достижениями, позволяющими, с одной стороны, лучше оценивать определенные акушерские факторы риска (ультразвуковое исследование), а с другой - лучше отслеживать благополучие плода во время родов (мониторинг плода). Наконец, использование инструментов также уменьшилось, а количество кесаревых сечений увеличилось. Среди акушерских травм мы ограничимся травмами головы, составляющими около 50%. Хьюз отмечает частоту 0,82% в ретроспективном описательном исследовании, сравнивающем 164 ребенка с травмами головы или шеи. Соотношение по полу, указанное Хьюзом, составляет 1,3/1 [hugues 2008]. Он не описывает никаких различий в зависимости от этнической принадлежности, в то время как Гарсия сообщает о повышенной частоте черепно-мозговых травм в африканской популяции [Gracia, Nadas].
Описание повреждений
Черепно-мозговая травма почти всегда очевидна. Чаще всего она возникает после беременности, протекавшей без осложнений, после трудных родов в срок. В этом случае можно наблюдать: рану, эритему, гематому, кефалогематому, перелом черепа, экстра- или субдуральное кровоизлияние или кровоизлияние в мозг, менингеальное кровоизлияние или кровоизлияние в заднюю ямку. Исследование Хьюза, опубликованное в 2001 году, насчитывает у 164 новорожденных, подвергшихся воздействию на уровне головы и шеи, 56,6% кефалогематом, 12% ран кожи головы, 2,9% переломов черепа, 2,3% гематом. [Хьюз] Он не учитывает родовые опухоли, вероятно, включенные в кефалогематомы и/или гематомы.
Родовая опухоль
Этот выпот сыворотки, перекрывающий швы, вместе с кефалогематомами является самым частым повреждением, его диагностика немедленная, только клиническая, и прогноз всегда благоприятный со спонтанным разрешением менее чем за 4 недели [шове, Хьюз]. Он не требует никаких дополнительных обследований или специализированного наблюдения.
Кефалогематома
Это кровоизлияние под надкостницу, ограниченное швами костей черепа. Его частота составляет 0,4-2,4% рождений. Треть случаев вызвана щипцами [Zerah2008]. Однако не столько тип щипцов, сколько ситуации с трудной экстракцией способствуют этой патологии. Таким образом, кефалогематома обнаруживается в 3% случаев использования щипцов для опускания против 5% в случае использования щипцов для извлечения [зерах]. Наиболее частая локализация - правая височная (65%), затылочные кефалогематомы редки (5%) и должны вызывать опасения по поводу лежащих в основе поражений. Только 10% кефалогематом являются двусторонними [Zerah]. В большинстве случаев кефалогематомы развиваются благоприятно, скопление крови кальцинируется, надолго оставляя аномально кальцинированное изображение. Рекомендуется указать возникновение и детали локализации кефалогематомы в медицинской карте для объяснения наблюдения кальцификации на этом уровне, если рентгенография должна быть выполнена по другой причине. Примерно в 5% случаев кальцификация приводит к деформации черепа. От 10 до 25% кефалогематом связаны с переломами черепа, что изменяет прогноз.
Перелом
Переломы черепа встречаются гораздо реже, но их частота точно не известна. Французское ретроспективное исследование акушерских травм, проведенное на 20 409 родах в 1985 году, выявило частоту 0,019% [camus1985]. Переломы чаще всего линейные, касающиеся теменных костей или иногда вдавленные, так называемые «мячики для пинг-понга». Они подозреваются клинически при наличии большого внемозгового скопления крови. Рентгенография черепа выявляет решение о непрерывности в случае линейного перелома. Перелом в виде «мячика для пинг-понга» или перелом с западением встречается редко, по оценкам, 0,005-0,02% живорождений [mico2001]. Это особенность новорожденного, связанная с гибкостью свода черепа в этом возрасте [chauvet2005]. Удивительно, но в большинстве случаев этиология неизвестна. Иногда имеет место акушерская травма или внешняя травма непосредственно живота пациентки (падение беременной женщины или удар по животу), но чаще всего анамнез и обстоятельства родов не позволяют объяснить перелом западением. Рентгенография черепа показывает гиперденсную круглую линию. Обычно он расположен в теменной области, редко во фронтальной и исключительно в затылочной области [Бейерс]. Эволюция быстро благоприятна, чаще всего спонтанно, череп возвращается к нормальному виду через 4 месяца. Были предложены попытки репозиции путем цифрового сжатия краев экскавации, путем аспирации молокоотсосом или акушерским вакуумным экстрактором. Однако, когда имеются внутримозговые костные фрагменты, неврологический дефицит, внутричерепная гипертензия, экстравазация спинномозговой жидкости под кожу, в случае большой гематомы или когда депрессия превышает 2 см, предлагается хирургическое вмешательство. В любом случае при переломе черепа показана консультация нейрохирурга [hugues 99].
Lire aussi: L'importance du carnet de suivi
Внутричерепные кровоизлияния
У доношенных новорожденных внутричерепные кровоизлияния могут быть субдуральными, внутрижелудочковыми, внутрипаренхиматозными или множественной локализации. Понятие спонтанного внутричерепного кровоизлияния, возникающего во время нормальных или ненормальных родов, составляет примерно 1/1900 по данным Таунера [Towner]. Конечно, частота этих внутричерепных кровоизлияний, особенно внутримозговых кровоизлияний и субдуральных гематом, выше у детей, родившихся с помощью вакуумного экстрактора (1/860; ОР 2,7; 95% ДИ 1,9-3,9), щипцов (1/664; ОР 3,4; 95% ДИ 1,9-5,9) или кесарева сечения во время родов (1/907; ОР 2,5; 95% ДИ 1,8-3,4) по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути без инструментального извлечения (1/1900) или путем кесарева сечения, выполненного до начала родов (1/2750). С другой стороны, в этом большом продольном исследовании, охватывающем 583 340 рождений, не было выявлено значительной разницы в возникновении этого типа внутричерепных кровоизлияний между использованием вакуумного экстрактора и применением щипцов. Таким образом, риск возникновения внутричерепных кровоизлияний, по-видимому, не коррелирует со способом родоразрешения. Только патологический характер родоразрешения (инструментальное извлечение, кесарево сечение во время родов) значительно увеличивает этот церебральный риск [][towner99. Субдуральная гематома не обязательно связана с переломом черепа или перекрытием швов. Экстрадуральная гематома встречается редко, так же как и паренхиматозные кровоизлияния, которые чаще всего вызываются нарушениями гемостаза. Клиническая картина зависит от размера кровоизлияния и его локализации. Надтенториальные гематомы в большинстве случаев вызывают судороги, нарушения тонуса, мидриаз на стороне гематомы. Гематомы задней ямки, субдуральные или внутримозжечковые, проявляются признаками внутричерепной гипертензии (напряжение родничка, расхождение швов, быстрое увеличение окружности головы), часто в сочетании с нерегулярным дыханием или апноэ. Кровоизлияния в заднюю ямку встречаются редко, но серьезность прогноза должна заставить их искать. Китайское исследование сообщает о 42 случаях гематомы задней ямки, что составляет распространенность 0,6/1000 рождений или 4,6/1000 рождений с помощью щипцов. В этой популяции это более двух третей (77%) пациентов, извлечение которых потребовало использования инструмента. Прогноз неблагоприятный в 31% случаев, или у 13 пациентов китайской серии (5 смертей, 4 эпилепсии, 3 дефицита слуха, 2 энцефалопатии и один тромбоз почечных вен). В анамнезе у этих детей значительно чаще встречается гипотония и судороги. [chang HY 2007] Эти неблагоприятные исходы коррелируют с наличием анемии, нарушений гемостаза, метаболического ацидоза, почечной дисфункции, с одной стороны, и перелома костей, переливания крови, поддержки вентиляции и т. д. [chang HY 2007] Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще возникают в случае сопутствующей асфиксии и чаще встречаются у недоношенных детей. Клинические признаки преобладают судорогами, раздражительностью, тремором, апноэ, признаками внутричерепной гипертензии. Прогноз скорее хороший, но последствия тяжелые, если есть сопутствующее кровоизлияние в таламус, от 20 до 50% могут прогрессировать до гидроцефалии. Травма черепа новорожденного также может касаться глаз, носа, паралича голосовых связок [Паркер 2006], но мы здесь их не рассматриваем.
Факторы риска или этиология травм черепа
Факторы риска черепно-мозговой травмы, выявленные в описательном исследовании Хьюза, - это продолжительность родов, первородящие (79% описанных случаев, по данным Данаса), щипцы, макросомия, роды через естественные родовые пути, использование вакуумных экстракторов, мужской пол, более низкий показатель по шкале Апгар. Способ родоразрешения подробно описан в исследовании Хьюза: спонтанные роды через естественные родовые пути в 25,6%, неспецифицированные роды через естественные родовые пути в 11%, с помощью вакуумного экстрактора в 28%, щипцы нижней части 8,5%, щипцы не указаны 9,1%, щипцы средней части 0,6%, кесарево сечение в 17%, [Хьюз]. Продолжительность родов больше, но незначительно [Хьюз]. В подвергшейся воздействию популяции наблюдается избыток макросомии [Хьюз] и значительно более низкий балл по шкале Апгар по сравнению с контрольной популяцией. Затронутые дети имеют нормальный вес в 45,7%, гипотрофичны в 3%, макросомы в 18,5%; макросомы значительно чаще встречаются у затронутых детей по сравнению с контрольной популяцией. Эти факторы риска не обязательно являются общими для всех типов акушерских травм. Гарсия в 2006 году опубликовал наблюдательное исследование, сравнивающее группу с травмой (n = 129) с контрольной группой (n = 134), и выявил независимые факторы риска: при кровоподтеках - общая анестезия, предлежание лбом и гестационный возраст менее 32 недель аменореи; при ранах - дистоцические роды через естественные родовые пути, кесарево сечение и инструментальное извлечение; при кефалогематоме - рост матери менее 1 м 54 и инструментальное извлечение; при родовой опухоли - инструментальное извлечение и возраст матери менее 19 или старше 36 лет [Гарсия 2006]. Необходимо особенно тщательно искать причины переломов головы из-за потенциальных медико-юридических последствий. Спонтанный характер обсуждается и будет тем более вероятным, чем тщательнее проведена этиологическая диагностическая процедура. [шове 2005] Выделяют три причины: Материнские причины, костные, сдавливание теменной области о мыс во время пересечения верхнего пролива, врожденная асимметрия таза, диссимметрия после перелома таза, сдавливание о лонный симфиз или седалищную ость, гипертрофия поясничного позвонка [Надас 1993]. Некоторые даже упоминали мальформации или опухоли матки [Надас 1993]. Иногда упоминаются фетальные причины, давление руки, запястья, руки, стопы, близнеца; щипцы, шпатели, вакуумный экстрактор встречаются чаще, и, наконец, иногда упоминается цифровое сжатие акушером.
Лечение новорожденного с акушерской черепно-мозговой травмой.
Обнаружение ран, гематом, родовых опухолей чаще всего ожидается, когда акушерский анамнез сообщает о дистоции или использовании инструмента для облегчения извлечения плода. Тем не менее, точный тип повреждений, их степень неопределенны в самые первые моменты жизни. Чаще всего обнаружение переломов является случайным во время неонатального обследования [шове2005].
Обезболивающее лечение
Лечение любого новорожденного, извлеченного с помощью инструмента и/или имеющего повреждения головы, должно включать эффективную программу предотвращения боли и предусматривать фармакологическое и нефармакологическое лечение. На практике для уменьшения болезненных нарушений рекомендуется как можно меньше мобилизовать новорожденного и класть ему голову на водяную подушку, если он находится в своей кроватке (например, мешок для переливания). Положение кожа к коже на матери или отце обладает успокаивающими свойствами. Перед мобилизацией, когда это необходимо, можно предложить сахарозу в обычных рекомендованных дозах, вводимую с помощью соски [Карбахал]. Но основное обезболивающее лечение с родильного зала основано на фармакологическом назначении: Парацетамол в дозе 15 мг/кг/сут, вводимый перорально или внутривенно, можно повторить 4 раза в день, разделяя введения не менее чем на 4 часа. Контроль эффективности лечения обеспечивается путем отслеживания шкалы боли новорожденного. Наиболее подходящей шкалой здесь является шкала…
Другие предлагаемые услуги
Помимо медицинских процедур, в послеродовом периоде матерям могут быть предложены различные консультации и поддержка.
Lire aussi: Préparer les Vacances avec Bébé
Индивидуальная консультация по грудному вскармливанию
Индивидуальная консультация предлагается женщинам, находящимся под наблюдением в родильном доме, по всем конкретным и личным вопросам, связанным с грудным вскармливанием. Эта консультация, проводимая 3 акушерками родильного дома Диаконисс, проводится каждый понедельник днем: Г-жа Бернадетт Мартино, акушерка, консультант по лактации IBCLC Г-жа Мартин Гуэссан, акушерка, обладательница DIULHAM Г-жа Матильда Гесс, акушерка, обладательница DIULHAM Нужно подвести итоги по грудному вскармливанию? До рождения: если предыдущее грудное вскармливание было трудным или имеются проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на грудное вскармливание После рождения с ребенком, для оценки кормления, при трудностях, боли, недостаточности или избытке молока… для разговора о возобновлении работы, об отлучении от груди. Запись на индивидуальную консультацию по грудному вскармливанию: У стойки записи на прием на первом этаже родильного дома или по телефону 01 44 74 10 33 с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с Руководством по грудному вскармливанию (источник: inpes).
Консультация по табакокурению
Консультация по табакокурению проводится г-жой Мартин Гуэссан, акушеркой, обладательницей DIU по табакокурению. Эта консультация позволяет вам подвести итоги по вашему потреблению, вашей мотивации к сокращению или прекращению курения, определить наиболее благоприятные моменты и дать вам адаптированные советы. Первая консультация может состояться до беременности, если вы находитесь под наблюдением в нашем центре фертильности. Во время беременности чем раньше, тем лучше, и можно наблюдаться ежемесячно до прекращения курения. Это наблюдение может быть продолжено после родов, чтобы предвидеть "рискованные" ситуации возобновления курения, такие как окончание декретного отпуска или прекращение грудного вскармливания. Запись на консультацию по табакокурению: У стойки записи на прием на первом этаже родильного дома или по телефону 01 44 74 10 33.
Консультация по акупунктуре (Центр здоровья Боша-Насьон)
Тысячелетняя техника, зародившаяся в Китае, акупунктура находит одно из своих лучших применений во время беременности и родов. Она основана на принципе использования энергии, которой обладает каждое существо. Энергия состоит из двух противоположных и дополняющих друг друга сил: ИНЬ и ЯН. Эти силы управляют нашими функциями, невидимы и циркулируют в теле по путям, называемым меридианами. На этих меридианах расположены точки, используемые акупунктурой, каждая из которых имеет четко определенную роль. Их стимуляция осуществляется с помощью специальных игл, очень тонких, вкалываемых в выбранные точки. Широко практикуемая в отделении, где она является особенностью, акупунктура будет предложена вам на протяжении всей вашей беременности в зависимости от желаемой цели и срока. Альтернативная медицина, лишенная недостатков, безопасная для матери и ребенка, позволяет лечить многие мелкие недуги без приема аллопатических препаратов. Таким образом, можно лечить: тошноту, рвоту, бессонницу, ишиас, боли в пояснице, судороги, запоры, геморрой, нарушения кровообращения, тревогу, стресс, улучшение самочувствия, помощь в прекращении курения, созревание шейки матки, подготовка к родам в последний месяц. Консультации по акупунктуре проводятся в центре Боша. Запись на прием осуществляется через Doctolib.
Консультация психолога
Беременность и доступ к родительству, впервые, но также и с каждым ребенком, принимаемым в семье, мобилизуют интенсивные психические процессы. Поэтому часто возникает чувство тревоги, грусти, эмоциональной гиперчувствительности - все это проявления, которые отклоняются от воображения и социального дискурса вокруг этого особого события в жизни женщины и могут ошибочно восприниматься как ненормальные и, следовательно, переживаться как постыдные или вызывающие чувство вины. На самом деле оказывается, что беременность, а также первые месяцы с новорожденным являются временем для того, чтобы поставить под сомнение и переосмыслить отношения с детской историей, внутрисемейные отношения, динамику пары, отношения с собственным телом и сексуальностью. Психолог родильного дома предлагает беседы, индивидуальные, в паре или с ребенком (детьми), продолжительностью около 30 минут в кабинете, предназначенном для этого на первом этаже.
Процесс родов
По прибытии вас принимает акушерка для проведения акушерского осмотра. Эта консультация включает в себя: Начало ваших схваток, их частоту, продолжительность (мониторинг) Разрыв плодного пузыря, цвет амниотической жидкости Измерение высоты дна матки и положения ребенка Клинические признаки Биологические анализы Также проводится влагалищное исследование, если это необходимо, для оценки степени сглаживания и раскрытия шейки матки. По завершении этого обследования акушерка определяет, идет ли речь о ложных схватках, начале родов или ложной тревоге. Акушерка установит мониторинг для наблюдения за сердцебиением ребенка, а также за частотой схваток. Затем акушерка может предложить вам немедикаментозные средства (если вы этого хотите), чтобы помочь справиться со схватками, такие как мяч или возможность принять ванну. В родильном зале вас укладывают на родильную кровать. Устанавливается мониторинг плода: он позволяет наблюдать за сердцебиением вашего ребенка и вашими схватками (регулярность и интенсивность). Может быть установлен катетер для введения лекарств, если это необходимо. Он будет обязательным в случае эпидуральной анестезии. Если вы хотите сделать эпидуральную анестезию, врач-анестезиолог сможет ее установить. Вас будет сопровождать помощник медсестры или акушерка, и мы попросим вашего сопровождающего выйти на время процедуры. Укол делается в поясницу после местной анестезии. После достижения 10 см ваш ребенок постепенно начнет входить в ваш таз под воздействием схваток. Необходимо подождать, пока он пройдет различные "этажи" вашего таза. Когда это уместно, вас готовят к родам. Во время схваток акушерка просит вас тужиться. Существуют два способа тужиться: на вдохе или на выдохе. Вы выберете с акушеркой тот, который вам больше подходит. Между каждой схваткой вы сможете отдохнуть и дышать спокойнее. Наши команды сопровождают и направляют вас во время всех ваших усилий. Когда голова вашего ребенка пройдет через вашу вульву, вы прекратите тужиться. Именно в этот момент может быть выполнена эпизиотомия. Инструментальная помощь может потребоваться, когда голова ребенка находится в тазу, но не продвигается достаточно или плохо переносит схватки. Как только ваш ребенок родится, акушерка или помощник медсестры положит его вам на живот, это встреча с вашим ребенком. Пуповина может быть перерезана сопровождающим, если вы этого захотите, и будет наложен "зажим Бара" (специальный зажим). Вашему ребенку нужно быть рядом с вами. Контакт кожа к коже, гораздо больше, чем объятие, является настоящим жестом здоровья и благополучия для вашего ребенка. В первые минуты после рождения и в первые недели его жизни с мамой контакт кожа к коже дает ему: Благополучие и уменьшение плача, Чувство безопасности, Поддержание хорошей температуры, Установление защитной иммунной флоры, Обезболивающий эффект, Стабилизацию уровня глюкозы в крови, Если вы кормите грудью, первое кормление в идеальных условиях. Необыкновенное пробуждение, которое он проявляет в этот момент, - это уникальный момент для встречи со своими родителями. Мы больше не моем ребенка систематически при рождении. Примерно через двадцать минут после рождения вашего ребенка вы почувствуете новые схватки, цель которых - отслоить плаценту, чтобы облегчить ее изгнание. Акушерка сможет оказывать давление на нижнюю часть вашего живота. Ваши роды полностью завершены! Если у вас была эпизиотомия или разрыв во время прохождения вашего ребенка, акушерка или акушер зашьют его. Заживление промежности требует особого внимания. Первый медицинский осмотр проводится вскоре после рождения. Обычно он проводится в том же родильном зале. После родов вы остаетесь под наблюдением в течение 2 часов, чтобы убедиться, что все в порядке. Это момент спокойствия, во время которого вы можете познакомиться со своим ребенком и познакомиться. Через 2 часа после рождения пора идти в свою палату. После рождения вашего ребенка свидетельство о рождении должно быть отправлено в мэрию в течение 5 дней после рождения. Наши команды сопровождают вас, чтобы облегчить вам эти процедуры.
Lire aussi: Grossesse et naissance : guide
Кесарево сечение
Когда роды через естественные родовые пути невозможны, кесарево сечение - это хирургическая операция, позволяющая извлечь ребенка. Кесарево сечение проводится в акушерском блоке в специальном зале, обычно под местной анестезией. Анестезирующие и обезболивающие препараты более сильные, чем те, что присутствуют в эпидуральной анестезии. Это обеспечивает полную потерю чувствительности нижних частей тела матери.
Присутствие партнера
Присутствие партнера во время кесарева сечения в значительной степени поддерживается медицинской командой. Вам устанавливают катетер, если это еще не сделано. При необходимости могут быть введены антибиотики. Как правило, катетер удаляют через несколько часов или несколько дней после операции. Затем анестезиолог проводит спинальную анестезию (плановое кесарево сечение) или повторно вводит препарат в катетер эпидуральной анестезии, уже установленный (экстренное кесарево сечение). После спинальной анестезии или повторного введения эпидуральной анестезии устанавливается мочевой катетер для опорожнения мочевого пузыря. Он будет удален через 8-24 часа после операции. Затем перед вами помещают ширму, чтобы вы не могли видеть детали операции. Как только вы будете готовы, команда впустит вашего партнера (если он захочет присутствовать). Затем акушер делает разрез, извлекает ребенка и перерезает пуповину сразу после этого. После рождения ребенка хирург удаляет плаценту и зашивает матку, мышцы и кожу. Наложение швов занимает около 20 минут. Мы используем рассасывающиеся нити (они исчезнут сами по себе). На место рубца также накладывается повязка. Кесарево сечение оставляет, чаще всего, едва заметный рубец. Вы можете испытывать боль в течение нескольких дней, но это не мешает вам вставать. После операции вас поместят в послеоперационную палату примерно на 2 часа, чтобы проверить ваше артериальное давление, пульс, частоту дыхания, матку, мочу и кровотечение. Ваш ребенок остается с вами. После 2 часов в послеоперационной палате пора идти в свою палату. Если вы все еще чувствуете боль, не стесняйтесь говорить об этом с нашими медицинскими командами, которые могут дать вам обезболивающие. Если вы хотите поесть, в палату можно принести легкую закуску. Чтобы ограничить осложнения нарушения кровообращения, наши команды сделают с вами первый подъем как можно скорее. Врач-анестезиолог может назначить вам антикоагулянтное лечение или компрессионные чулки. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта произойдет в течение 12 часов после кесарева сечения. После госпитализации в течение 3-4 дней вы сможете вернуться домой. Кесарево сечение может вызвать постоянную усталость. После рождения вашего ребенка свидетельство о рождении должно быть отправлено в мэрию в течение 5 дней. Естественное кесарево сечение позволяет рожать по-другому и способствует первым связям между матерью и ребенком.
tags: #carnet #de #santé #extraction #voie #basse