L'interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse est une option pour les femmes qui souhaitent interrompre une grossesse non désirée. Cet article détaille la procédure, les conditions, et les aspects importants de l'IVG médicamenteuse, en particulier dans le contexte d'une prise en charge en ville avec une fiche de liaison vers un établissement hospitalier.
Introduction à l'IVG Médicamenteuse
L’IVG médicamenteuse est une méthode d’avortement qui peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 9e semaine d’aménorrhée (SA). Elle consiste à provoquer une fausse couche en prenant deux médicaments différents : la mifépristone et le misoprostol. Cette méthode est accessible en établissement de santé, en cabinet libéral, en centre de santé sexuelle, ou en centre de santé, sous certaines conditions.
Conditions et Prérequis
Délai Légal
L'IVG médicamenteuse est possible jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée (SA). La méthode instrumentale est autorisée jusqu'à la fin de la 16e SA.
Choix de la Méthode
En l'absence de contre-indication médicale, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA.
Convention avec un Établissement de Santé
Pour pratiquer l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé, un médecin ou une sage-femme doit avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé, disposant d'un plateau technique permettant de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG. Ils doivent également justifier d'une expérience professionnelle adaptée.
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Téléconsultation
La téléconsultation est utilisable pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible.
Information et Consentement
Les deux temps obligatoires d'information et de consentement peuvent avoir lieu lors de la même consultation (selon le choix de la femme) et/ou en téléconsultation. Entre les temps d'information et de consentement, la femme prend le temps de réflexion qu'elle juge nécessaire pour sa décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l'IVG (14 semaines de grossesse).
Il n'existe plus de délai minimal obligatoire de réflexion : ni entre les temps d'information et de consentement (délai supprimé en 2016) ni après entre l'entretien psychosocial et la réalisation de l'IVG, y compris pour les mineures (délai supprimé en 2022).
Entretien Psychosocial
Un entretien psychosocial est facultatif pour les adultes (mais obligatoirement proposé) et obligatoire pour les mineures. Il s'agit d'un entretien d'information, de soutien et d'écoute qui peut avoir lieu dans un EVARS, dans un centre de santé sexuelle, dans un service social ou autre organisme agréé, avec un professionnel qualifié en conseil conjugal et familial.
Accès Rapide
Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel.
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Déroulement de l'IVG Médicamenteuse
Première Consultation (Information)
La consultation d'information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG et conserver un exemplaire dans le dossier médical.
Informer sur l'IVG, par oral et par écrit concernant :
- Le choix par la femme de la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA et en l'absence de contre-indication médicale.
- Le déroulé de l'expulsion en cas d'IVG médicamenteuse :
- Métrorragies : dans les 3 à 4 heures suivant la prise de prostaglandine (ne sont pas une preuve d'expulsion complète).
- Douleurs abdomino-pelviennes : quasi systématiques.
- L'éventualité de visualiser le sac gestationnel jusqu'à 7 SA, et l'embryon, plus particulièrement entre 7 et 9 SA.
- Le risque de poursuite de grossesse nécessitant secondairement le recours à la méthode chirurgicale.
- La nécessité d'une consultation de suivi : 2 semaines après l'IVG.
L'âge gestationnel est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique. Une échographie pelvienne doit être possible dans un délai rapide, réalisée sur place ou chez un échographiste. Il est recommandé de repérer d'éventuelles violences conjugales.
Prescription d'un Groupe Rhésus en l'absence de carte de groupe : une détermination est suffisante et l'absence de groupe ne doit pas retarder la prise en charge de l'IVG.
Deuxième Consultation (Consentement)
Recueil du consentement écrit : papier ou dématérialisé en cas de téléconsultation, conservé dans le dossier médical.
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Recueil du consentement chez une mineure : recueil du consentement du représentant légal. Si elle souhaite garder le secret, l'IVG est pratiquée à sa seule demande (dans ce cas elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix).
Délivrer une information orale et écrite :
- Sur les suites normales de l'IVG.
- Conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables.
- Coordonnées, dont numéro de téléphone, de l'établissement de santé à appeler ou à consulter en cas d'urgence.
- Vérifier que la femme est en mesure de s'y rendre dans un délai d'une heure.
- Une fiche de liaison contenant les éléments essentiels du dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical.
Proposition de dépistages : IST dont chlamydia et cancer du col de l'utérus si besoin.
Contraception : Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence et proposer +/- prescrire dès ce moment une contraception adaptée après une IVG.
Séquence Médicamenteuse
En France, les deux médicaments utilisés en association sont :
- Mifépristone = antiprogestérone arrêtant la grossesse
- Misoprostol = prostaglandine favorisant les contractions utérines et l'expulsion
Ils sont délivrés : lors d'une consultation en présentiel : par le médecin ou la sage-femme après une téléconsultation : par la pharmacie. En 2024, le misoprostol fait l'objet d'un cadre de prescription compassionnel dans cette situation.
La prise de misoprostol est déconseillée par voie vaginale par les laboratoires (risque de douleurs abdomino pelviennes plus fréquentes).
La séquence médicamenteuse est alors différente selon le terme : moins de 7 SA ou entre 7 et 9 SA.
La prise de Mifépristone (Mifégyne) doit se faire devant le médecin, au cabinet.
Suites de la Prise Médicamenteuse
Les saignements de la patiente lors d’une interruption de grossesse médicamenteuse peuvent survenir entre 30mn et 3 jours après la prise de médicament. Dans la grande majorité des cas, ils surviennent dans les 2 à 4 heures après la prise du 2ème médicament, le misoprostol. Dans 5% des cas, ces saignements surviennent dès la prise de la mifépristone (prévoir des protections menstruelles dès ce moment). La prise de misoprostol est toujours nécessaire car il peut rester des résidus de grossesse qu’il est important d’évacuer.
Les saignements qui s’ensuivent, plus ou moins importants peuvent durer de 10 à 20 jours. Ils sont comparables ou plus abondants que les règles, plus épais avec des caillots (qui proviennent de la muqueuse utérine). Leur abondance dépend du stade de la grossesse et sont souvent plus abondants après 7 SA (semaines d’aménorrhées) c’est-à-dire 5 semaines de grossesse. On peut parfois voir une boule blanche gélatineuse qui correspond à l’œuf appelé aussi le sac ovulaire dans les saignements.
S’il n’y a pas de saignement à 24h, il faut contacter le ou la médecin ou sage-femme pour avoir une appréciation de la situation. Si aucun saignement ne se déclenche après 24h, il faut reconsulter sans attendre.
Consultation de Suivi Post-IVG
Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14e et le 21e jour post-IVG. Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique (si la consultation est en présentiel) et :
- Dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif, adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse)
- Ou une échographie pelvienne
Les échecs de la méthode médicamenteuse comprennent :
- Les grossesses évolutives
- Les grossesses arrêtées mais incomplètement expulsées
- Une hémorragie nécessitant des gestes endo-utérins à visée hémostatique (curetage)
En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, une aspiration endo-utérine est nécessaire.
Discuter de la contraception : son adéquation avec les besoins de la femme, sa compréhension et sa bonne utilisation. Le cas échéant, un dispositif intra-utérin peut être mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuité utérine.
Un accompagnement psychologique peut être proposé.
Le suivi par Béta HCG quantitatif vers J15 est préférable au suivi par échographie, mais ne permet pas d’affirmer la vacuité utérine. L’échographie vient alors en complément.
Lorsque le taux de Bêta HCG (dosage d’hormones de grossesse dans le sang), est inférieur à 2000 mUI/ml 2 semaines après l’IVG cela veut dire que l’avortement à fonctionné. Si le taux de Bêta HCG est supérieur au taux initial : la grossesse est évolutive et l’ivg par médicament n’a pas fonctionné.
Les règles reviennent généralement 4 à 6 semaines après l’IVG, selon la méthode contraceptive mise en place.
Fiche de Liaison Ville-Hôpital
La fiche de liaison est un document essentiel pour assurer la continuité des soins entre le médecin de ville et l'établissement de santé en cas de complications ou d'urgences. Elle contient les éléments essentiels du dossier médical de la patiente.
Contenu de la Fiche de Liaison
La fiche de liaison doit inclure les informations suivantes :
- Identification de la patiente (nom, prénom, date de naissance, coordonnées)
- Antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents
- Groupe sanguin et Rhésus
- Allergies médicamenteuses
- Date de la première consultation
- Âge gestationnel précis
- Protocole médicamenteux utilisé (mifépristone et misoprostol, dosages et dates de prise)
- Informations sur l'établissement de santé de référence
- Motif de la consultation (si urgence)
- Coordonnées du médecin de ville
Rôle de la Fiche de Liaison
La fiche de liaison permet :
- Une prise en charge rapide et éclairée de la patiente en cas d'urgence.
- D'éviter la répétition d'examens inutiles.
- D'assurer une coordination efficace entre les professionnels de santé.
Complications et Effets Indésirables
Pratiquer une IVG par médicaments peut entraîner des douleurs plus ou moins fortes et qui sont très variables selon les femmes. Ces douleurs sont liées aux contractions que fait l’utérus pour expulser l’œuf. Le rapport à la douleur est variable selon les femmes et pour une même femme selon les situations. Des anti-douleurs (antalgiques de la famille des anti inflammatoires non stéroïdiens couplet avec des anti-douleurs de niveau 2 disponible eux sur ordonnance) sont prescrits systématiquement par le ou la médecin ou sage-femme qui suit l’IVG et la prise de ces cachets est recommandée en prévention de la douleur 30 mn avant la prise de misoprostol.
Il peut arriver dans certains cas, que des complications surviennent parfois jusqu’à 1 mois après l’IVG. Ces complications peuvent se présenter sous formes de symptômes d’infection (fièvre à 38°qui dure plus de 24h après la prise de misoprostol), des douleurs différentes de celles des règles, des pertes inhabituelles en couleur et odeur.
Il peut survenir également des effets indésirables (douleurs, fièvre, vomissements, diarrhées, maux de tête, vertiges, malaises, frissons et bouffées de chaleur) insoutenables et/ou qui persistent plus de 24h. Dans ce cas, la femme doit se rendre aux urgences avec la fiche de liaison IVG que la personne professionnelle de santé lui a donné.
Contre-indications
La Grossesse Extra Utérine (GEU) est une contre-indication à l’IVG médicamenteuse. Elle peut être repérée aux signes cliniques ainsi qu’avec la surveillance du dosage des BHCG. Cependant, en l’absence de facteurs de risque et de symptômes, une grossesse de localisation indéterminée ne contre-indique pas la prise des médicaments pour l’IVG. A contrario, les symptômes possibles d’une grossesse intra utérine peuvent être des seins tendus, des douleurs qui ressemblent aux douleurs de règles ou aux syndromes pré-menstruels, des nausées.
Enfin, il existe d’autres contre-indications à pratiquer une IVG médicamenteuse comme les corticothérapies à long terme, porphyrie, troubles de la coagulation, insuffisance surrénale.
Aspects Psychologiques
Avoir recours à un ou plusieurs avortements médicamenteux dans sa vie n’entraine pas de risque d’infertilité, n’a aucune conséquence sur la fertilité et ne diminue pas la fécondité, contrairement à certaines idées reçues. Les femmes qui pratiquent une IVG médicamenteuse ne développent pas non plus de troubles psychologiques systématiques post-IVG comme une dépression ou un comportement suicidaire si elles n’en avaient pas avant et elles ne seront pas forcément traumatisées. Chaque femme va vivre l’IVG de manière singulière et si elle ressent le besoin de partager ses sentiments et d’en parler, elle pourra demander à être reçue en entretien individuel.
Rôle des Professionnels de Santé
Médecin Généraliste ou Sage-Femme
- Informer la patiente sur les différentes méthodes d'IVG et l'orienter vers un professionnel pratiquant l'IVG.
- Assurer le suivi médical et psychologique de la patiente.
- Établir la fiche de liaison en cas de complications nécessitant une prise en charge hospitalière.
- Proposer une contraception adaptée.
Établissement de Santé
- Accueillir les patientes en urgence ou en cas de complications.
- Assurer la prise en charge chirurgicale si nécessaire.
- Informer et former les médecins de ville sur la pratique de l'IVG médicamenteuse.
- Assurer le suivi statistique de l'activité d'IVG ambulatoire.
Aspects Financiers
Le prix limite du forfait attribué à tout médecin effectuant une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse hors établissement de santé et justifiant de la qualification ou de l'expérience professionnelle prévue par le décret du 3 mai 2002 est fixé à 191,74 euros par l'arrêté du 23 juillet 2004, pris sur la base de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale. Ce forfait inclut le prix TTC des médicaments utilisés (prix TTC de la boîte de trois comprimés de Mifégyne et prix TTC de la boîte de deux comprimés de Gymiso).
Outre l'achat des médicaments, le forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement de la patiente, les consultations d'administration de la Mifégyne et du Gymiso et la consultation de contrôle. Le prix limite du forfait est exclusif de tout dépassement d'honoraires. Son remboursement par l'assurance maladie est effectué à hauteur de 70 %. Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la première consultation préalable mentionnée à l'article L. 1.5.2.
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