La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) largement utilisée pour aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Dans cette technique, l'union des ovules et du sperme a lieu en laboratoire, créant des embryons qui sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme. L'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, est une variante de la FIV où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule.
Comprendre la Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est souvent envisagée après un an de rapports sexuels réguliers non protégés sans grossesse. Ce délai peut être réduit à six mois si la femme a plus de 35 ans ou si le couple présente des facteurs de risque d'infertilité, tels que des antécédents d'infection des trompes, d'endométriose ou de cycles irréguliers.
Le Processus de la FIV
- Stimulation ovarienne: La FIV est généralement précédée d'un traitement hormonal pour stimuler le développement de plusieurs ovocytes. L'objectif est d'obtenir la croissance d'environ 8 à 10 follicules entre les deux ovaires.
- Prélèvement des ovocytes: Lorsque les follicules sont matures, les ovocytes sont prélevés par ponction sous anesthésie générale légère, en ambulatoire. Cette procédure est généralement indolore.
- Fécondation: Les ovocytes prélevés sont ensuite fécondés en laboratoire avec le sperme du partenaire ou d'un donneur.
- Culture embryonnaire: Les embryons obtenus sont cultivés en laboratoire dans un environnement contrôlé (température, obscurité, osmolarité, pH et éléments nutritifs) pendant plusieurs jours, généralement jusqu'au cinquième jour. Au Laboratoire d’embryologie et de procréation assistée de Fertilab, l’environnement est conçu pour simuler les conditions des trompes de Fallope. Le troisième jour, l'embryon typique est composé de 8 cellules, chacune étant pluripotente. À partir de ce stade, les embryons nécessitent des substances et des facteurs de croissance spécifiques.
- Transfert embryonnaire: Un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme. Dans la majorité des cas, un seul embryon est transféré pour réduire les risques de grossesses multiples.
L'Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI): Une Technique Avancée
L'ICSI est une technique spécialisée de FIV qui implique l'injection directe d'un seul spermatozoïde dans un ovule. Cette technique est particulièrement utile dans les cas d'infertilité masculine sévère, où le nombre de spermatozoïdes est faible, leur mobilité réduite ou leur morphologie anormale.
Pourquoi l'ICSI?
L'infertilité masculine est responsable d'environ 40 à 50 % des problèmes de fertilité dans le monde. L'ICSI est réalisée avec des spermatozoïdes éjaculés sélectionnés pour la présence de petites gouttelettes cytoplasmiques lorsque le partenaire masculin a été diagnostiqué comme présentant une infertilité masculine grave.
La Procédure ICSI en Détail
Préparation: La FIV avec ICSI en Turquie n’implique pas de préparation élaborée. Une patiente recevra un médicament de fertilité, induisant la production d’ovules, et des tests sanguins seront effectués. Les hommes devront entre-temps subir un test de sperme. Ce test consiste à donner un échantillon de sperme, qu’un laboratoire analysera pour déterminer le nombre, la taille et la forme des spermatozoïdes afin de comprendre si le sperme du partenaire est de qualité suffisante pour être utile à l’insémination artificielle. Si ce n’est pas le cas, le recours au sperme d’un donneur peut être envisagé comme solution.
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Sélection des spermatozoïdes: Selon que l’on travaillera en boite de culture à 4 puits sans huile ou en microgoutte sous huile les quantités de spermatozoïdes à inséminer varieront de 100.000 à 150.000 par ml. Dans les cas normaux, le sperme sera sélectionné avec les méthodes habituelles ( gradient de densité ). Dans d’autres cas, où il s’agira de sperme épididymaire ou de sperme testiculaire qu’il faudra le traiter de manière différente selon la richesse en spermatozoïdes du prélèvement. Dans certain cas elle est trop épaisse (Cohen et Coll. 1982-1992) ou trop dure, chez les personnes âgées ( Loret de Lola et Coll. Z.P. congélation embryonnaire (Caroll et Coll. On considère qu’une zone pellucide est plus épaisse que la normale au dessus de 16 micromètres.
Microinjection: La procédure d'introduction d'un spermatozoïde dans un ovule se déroule sous un grossissement microscopique. Un embryologiste, utilisant des instruments miniatures en verre spéciaux (une micro-aiguille et une micro-ventouse), injecte délicatement un seul spermatozoïde directement dans l'ovule. Ces instruments sont attachés à des manipulateurs, permettant un contrôle précis de la procédure. Avant de procéder à la microinjection, il sera nécessaire d’orienter l’ovocyte en fonction de son globule polaire. Celui ci devra effectivement se présenter en haut ou en bas d’un axe vertical médian, ceci afin de diminuer les risque de faire la microinjection au niveau du fuseau méiotique dont les probabilités de présence sont reportées sur l’image qui suit et qui font référence au travaux de Hardason T. Une fois la pipette positionnée, le sperme doit avancer régulièrement dans celle ci. Si sa vitesse augmente, plutôt que de la ralentir en procédant à un retour en arrière il vaut mieux planter doucement la micropipette dans la zone pellucide ce qui aura pour effet de boucher partiellement l’orifice et de ralentir le flux. La micropipette est alors introduite assez rapidement dans l’ovocyte jusqu’à dépasser légèrement l’axe médian.
En 2003, Bartoov et coll.décrivait une nouvelle technique d’observation des spermatozoïdes : la MSOME ou Motile Sperm Organelle Morphology Examination. suivi par un article de Berkovitz et coll. en 2005. Dans ces publications, l’observation se fait à un grossissement de 1000 fois (oculaire X10, Objectif à immersion X100) en contraste de phase Nomarski et est relayée par une camera numérique qui permet l’agrandissement de l’image sur un écran de télévision jusqu’à 6500 fois environ. Pour pouvoir utiliser cette technique en routine, il fallut rapidement trouver un moyen de choisir les «bons spermatozoïdes».
Culture et Transfert: Après la microinjection, les ovules fécondés sont cultivés en laboratoire comme dans la FIV classique, puis transférés dans l'utérus.
Alternatives au dénudage des ovocytes
- En utilisant des « cônes jaunes stériles » pour pipette automatique, par passages successifs des ovocytes à dénuder dans le cône, en aller-retour.
- En utilisant des pipettes Pasteur finement effilées par étirement à la flamme d’un bec à alcool puis terminée par fusion du verre de l’extrémité en petite boule. Elles permettent un dénudage efficace en les utilisant tangantiellement par petit coups autour de l’ovocyte à décoroniser (sans toucher l’ovocyte).
- Soit Les TIPS pour STRIPPER® : embouts en matière souple et calibrés à 150, 135 ou 125 micromètres et conçus pour ce travail particulier.
Préparation des boîtes de culture
Une boîte est préparée 12 heures avant son utilisation, elle contient :
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- Dans le puits 1 : 300 ul de milieu de culture dans lequel on ajoutera extemporanément 300 ul.
- Dans le puits 2,3,4 : 600 ul de milieu de culture avec ou sans Hepes selon les habitudes du centre.
- 5 à 6 gouttes de 20 à 30 ul. Ces boîtes sont préparées 2 heures environ avant utilisation sous huile, de manière à être gazées convenablement à 37°C. avant utilisation.
Technique avec goutte de Polyvinylpyrrolidone (PVP) ou équivalent : Les spermes les plus mobiles vont alors se retrouver à la périphérie de la goutte. Une très petite goutte de milieu de culture (3-4 ul) est déposée à environ 0,5 cm du PVP. Une fois recouverte d’huile, la boîte est incubée 2 heures à 37°C.
Taux de Réussite et Facteurs Influents
Le taux de réussite d'une FIV avec ICSI dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la femme, la qualité des ovocytes et du sperme, et la qualité des embryons obtenus.
- Taux de fécondation: La FIV avec ICSI donne lieu à 50-80% d’ovules fécondés avec succès.
- Taux de grossesse et de naissance: Dans le cas des femmes de moins de 35 ans, le taux de réussite de la FIV avec ICSI peut atteindre 48 %, tandis que pour les femmes de 42 ans ou plus, le taux de réussite est estimé à environ 7%.
Risques et Effets Secondaires
En général, la FIV avec ICSI est une procédure sûre avec peu de risques ou de complications. Les injections d'hormones utilisées dans le cadre du traitement peuvent provoquer un léger gonflement chez la femme, mais ce n'est pas une expérience vraiment désagréable.
Il est important de noter qu'une grossesse normale comporte un risque de malformations congénitales d'environ 1,5 à 3 %. La FIV avec traitement par ICSI comporte un certain risque d’anomalies congénitales, mais il reste rare.
L'Éclosion Assistée: Une Technique Complémentaire
L’éclosion assistée peut être envisageable chez les patientes ayant déjà eu au moins 3 échecs d’implantation après un transfert normal, surtout quand l’épaisseur de la Z.P.. La fragilisation de la Z.P. peut s’effectuer de plusieurs manière.
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Alternatives à la FIV et à l'ICSI
Bien que la FIV et l'ICSI soient des options de traitement efficaces pour l'infertilité, il existe d'autres alternatives à considérer:
- Adoption: L'adoption est une autre manière d'envisager la parentalité. Il est recommandé de contacter d'abord le service de l'Aide Sociale à l'Enfance de votre département de résidence pour obtenir un agrément.
- Don de sperme: Le don de spermatozoïdes est indiqué chez les couples hétérosexuels en cas d'infertilité masculine par absence de spermatozoïdes (azoospermie) ou lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie génétique grave. Il est également indiqué chez les couples de femmes et les femmes seules. La technique d'AMP indiquée dans ce contexte est le plus souvent en première intention des inséminations intra utérines.
- Don d'ovocytes: Il s'agit d'un don d'une femme (donneuse) à une autre femme (receveuse) dans le cadre d'une aide médicale à la reproduction. Toute demande de recours à un don de gamètes fait l'objet d'une consultation préalable avec le médecin gynécologue référent, d'une consultation psychologique et d'un bilan d'exploration minimal au préalable.
Santé à Long Terme des Enfants Conçus par FIV
Les études sur la santé à long terme des enfants conçus par FIV sont globalement rassurantes. Bien que ces enfants puissent parfois être atteints de troubles de la santé, aucun problème particulier ne domine et leur prévalence est relativement modérée, pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement.
- Croissance: Si certains travaux soulignent bien des indices de masses corporels (IMC) plus faibles chez les enfants conçus par FIV, surtout en dessous de l’âge de 3 ans, des données ont ensuite montré que les éventuelles différences de croissance s’estompent à l’adolescence.
- Cancers: Des travaux solides menés à partir des données de milliers d’enfants, notamment en Scandinavie, se sont montrés rassurants puisque les résultats n’indiquent pas de différence significative du taux de cancer chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement.
- Anomalies cardiovasculaires: Le consensus qui se dégage pour le moment est que les enfants et jeunes adultes nés par FIV présentent un risque modéré de troubles cardiovasculaires. Il est donc nécessaire de bien informer les parents à propos de ce risque et des stratégies de prévention pour le réduire, tout en y consacrant une attention particulière dans le suivi médical des enfants.
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