L'accouchement par voie basse, bien que naturel, peut présenter des risques, notamment en cas d'excision préalable. Cet article se propose d'explorer les différents types de lésions obstétricales associées à l'accouchement par voie basse, en particulier chez les femmes ayant subi une excision, et de détailler leur prise en charge. Il abordera également les complications ano-rectales post-partum, telles que les thromboses hémorroïdaires et les fissures anales, ainsi que leur gestion.
Les Déchirures Obstétricales : Généralités
Les déchirures obstétricales sont des lésions des tissus mous du périnée, du vagin et du col de l'utérus qui peuvent survenir lors de l'accouchement par voie basse. Elles sont classées en différents degrés de gravité, allant des simples éraflures aux déchirures complètes impliquant le sphincter anal.
Types de Déchirures
Déchirures Vulvaires : Elles peuvent être simples et isolées, partant de l’anneau vulvaire et remontant en direction de l’épine sciatique. Elles sont toujours postérieures et parfois bilatérales. Leur réparation est le premier temps du traitement des déchirures obstétricales.
Déchirures Vaginales : Elles peuvent se prolonger jusqu'au cul-de-sac vaginal et s'associer à une déchirure cervicale. Ces plaies sont parfois très hémorragiques. Le bilan lésionnel sous valves est indispensable pour diagnostiquer ces déchirures. Les déchirures hautes qui concernent le dôme vaginal sont exceptionnelles.
Déchirures Cervicales : Les véritables déchirures sont assez rares (de 0,2 à 0,5%). Elles sont rarement isolées et peuvent être associées à des déchirures vaginales. Les déchirures cervicales hautes sont exceptionnelles et peuvent être assimilées à une déchirure corporéale si elles se prolongent vers l'utérus. Elles sont favorisées par un travail long avec un col oedèmatié, ou des manœuvres d'extraction avant la dilatation complète. Elles sont rarement responsables d'hémorragie importante mais après l'accouchement, elles doivent être systématiquement recherchées lors d'un examen sous valves.
Lire aussi: Conséquences de l'excision chez l'enfant : perspectives en médecine du voyage.
Déchirures Nymphéales : Elles se limitent souvent à une éraillure des petites lèvres sur leur partie antérieure.
Déchirures Clitoridiennes : Elles peuvent affecter le capuchon ou le frein clitoridien, avec des plaies du tissu péri-urétral. Elles sont hémorragiques, souvent unilatérales et peuvent s'étendre vers le méat urinaire, touchant alors le tissu péri-urétral.
Diagnostic et Réparation des Déchirures
Le bilan lésionnel sous valves est essentiel pour diagnostiquer les déchirures vaginales et cervicales. Il est également indispensable de sonder la patiente pour vérifier la présence ou non d’urines sanglantes qui évoqueraient alors une plaie vésicale.
La réparation des déchirures cervicales nécessite une exposition correcte avec des valves afin d'évaluer la lésion du col. À l'aide de pinces en cœur, il faut saisir le col et l'attirer vers l'extérieur et repérer la limite supérieure de la déchirure. Si on ne la voit pas, c'est que la plaie remonte et dépasse l'insertion vaginale et atteint l'isthme. Il faudra alors vérifier l'intégrité de l'utérus et du péritoine pour suturer par voie basse, sinon, la suture se fera par voie abdominale. La suture de la portion intravaginale du col utérin est souvent simple et est réalisée uniquement si la déchirure cervicale est hémorragique.
Les déchirures vulvaires, lorsqu'elles sont de simples éraillures, sont très souvent non suturées. Mais quand elles sont de véritables déchirures, elles méritent une réfection appliquée car elles pourront devenir source de dyspareunies. Elles sont suturées par points simples séparés avec du fil à résorption rapide. Les petites lèvres sont souvent déchirées, voire désinsérées sur une partie de leur longueur. Quand il s'agit de déchirures antérieures, elles sont souvent dirigées vers le méat urinaire ou le clitoris. Elles peuvent saigner abondamment.
Lire aussi: Accouchement Prématuré à 28 Semaines : Ce Qu'il Faut Savoir
Soins Post-opératoires
Les soins postopératoires à apporter aux déchirures obstétricales sont les mêmes que pour une épisiotomie. Pour les déchirures périnéales sévères, une antibioprophylaxie à large spectre est recommandée. De même, la prescription d’un laxatif est classiquement prescrite pendant une dizaine de jours.
Excision et Risques Accrus de Déchirures
L'excision, ou mutilation génitale féminine, est une pratique traditionnelle qui consiste en l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme. Elle est pratiquée dans de nombreux pays d'Afrique, d'Asie et du Moyen-Orient.
Chez les patientes ayant subi des mutilations sexuelles (excision), les déchirures vulvaires sont plus fréquentes, même avec une épisiotomie. L'accouchement par les voies naturelles n'est pas contre-indiqué chez une patiente excisée ou infibulée.
Une étude de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en évidence que l'excision est associée à un risque accru de complications à la fois pour la mère et pour l'enfant durant l'accouchement, et que le niveau de risque augmente avec l'extension des tissus excisés. L'étude, conduite dans six pays d'Afrique, a révélé que les femmes ayant subi une excision de type II (clitoris et petites lèvres) ou de type III (infibulation) présentaient des risques significativement plus élevés de césarienne, d'hémorragie du post-partum et d'allongement de la durée d'hospitalisation. En particulier, le risque d'hémorragie était augmenté de 69% chez les femmes infibulées. Bien que les décès maternels restent rares, ils se sont avérés augmentés chez les femmes excisées (de 37% à 57%).
L'impact de l'épisiotomie
L'impact des Recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant l’épisiotomie conduit à une politique restrictive des épisiotomies, mais cela peut entraîner une augmentation des lésions périnéales.
Lire aussi: Solutions pour le ventre après la grossesse
Complications Ano-Rectales Post-Partum
Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA), pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Alors que le diagnostic est facile et les traitements essentiellement médicaux, l’expérience montre que bon nombre de ces patientes souffrent de retard diagnostic et de traitements souvent inadaptés.
Fissures Anales
Les études rapportent une incidence de 10% de fissures anales chez les parturientes. Une étude a mis en exergue le rôle de la constipation avec 62 % de constipées chez les patientes avec FA versus 29 % chez celles n’en souffrant pas (p < 0,01). Pour ces auteurs, aucun facteur obstétrical ne semblait affecter l’incidence de cette pathologie. Une autre série a montré que la constipation terminale est de très loin le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum avec un risque multiplié par 5,7 chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Il semble également que certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement favorisent (dans une moindre mesure) la survenue d’une FA dans le post-partum.
Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée.
Thromboses Hémorroïdaires
Toutes les études sur le sujet ont mis en évidence que la principale pathologie hémorroïdaire de la parturiente est la thrombose hémorroïdaire. L’incidence varie selon les études, mais se situe probablement entre 12 % et 34 %. Certains éléments reflétant la nature traumatique de l’accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelle) étaient plus souvent associés à des THE. De même, la césarienne semble protéger de cette pathologie. Cependant, le principal facteur sur lequel nous pouvons agir est la dyschésie qui, comme dans la population générale, est le facteur favorisant prépondérant de la THE.
Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. Le traitement doit toujours contenir un régulateur du transit, le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires, mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème. Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement.
En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare.
Prise en Charge Pluridisciplinaire des Femmes Excisées
La prise en charge des personnes victimes d’excision a bien changé et se veut pluridisciplinaire. Le suivi ne doit pas être uniquement chirurgical mais aussi psychologique et social. Les patientes ont d’abord rendez-vous avec une sage-femme, un psychologue et un sexologue en parallèle de l’opération.
tags: #excision #accouchement #voie #basse #risques