Introduction
La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision des parois abdominale et utérine, a connu une évolution significative à travers l'histoire. Autrefois considérée comme un acte désespéré, elle est aujourd'hui une intervention courante et relativement sûre. Cet article explore les origines et les développements clés de la technique de césarienne, en mettant en lumière les facteurs qui ont contribué à sa réhabilitation et à son adoption généralisée.
Origines et Antiquité
Les origines de la césarienne remontent à l'Antiquité, voire à des époques antérieures. Des civilisations anciennes telles que l'Inde, les Hébreux, les Grecs et les Romains connaissaient la césarienne, mais elle était généralement pratiquée post-mortem, dans l'espoir de sauver l'enfant si celui-ci était encore en vie. La légende raconte que Jules César lui-même serait né par cette procédure, bien que cela soit peu probable étant donné que sa mère aurait vécu de nombreuses années après sa naissance. On dit également qu'une césarienne a permis la survie de Scipion l'Africain, général et homme d'état romain.
Moyen Âge et Renaissance
Le Moyen Âge fut une période de stagnation dans l'évolution de la césarienne. Ce n'est qu'avec la Renaissance que le mot « césarienne » est entériné pour désigner cette opération et que les premières césariennes sur femme vivante apparaissent, autour de l'an 1500. Cependant, jusqu'au milieu du XIXe siècle, la césarienne reste un acte désespéré, déconseillé par la grande majorité des obstétriciens. Les médecins et les « ventrières » (sages-femmes) consultés jugeaient souvent impossible l'accouchement par voie naturelle.
Une grande question théologique était de déterminer le moment où le fœtus était digne de recevoir le baptême. Les âmes des enfants ayant reçu le baptême rejoignent celles de Dieu, d'où l'importance de baptiser le plus grand nombre de personnes possible.
Ambroise Paré (1510-1590), considéré comme le père de la chirurgie moderne, a décrit la technique de césarienne dans son ouvrage. Bien qu'il n'ait jamais pratiqué l'intervention lui-même, on pourrait penser qu’il était favorable aux opinions de celui-ci. Il a souligné l'importance de la suture pour refermer l'utérus après l'extraction du fœtus, affirmant qu'il fallait « effectuer les sutures nécessaires à une telle intervention, sans crainte de l’un ni de l’autre, ni empêcher la fécondité maternelle par après ». Il recommandait également d'utiliser des pansements imbibés d'huile rosat afin de protéger les plaies des « miasmes ».
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À cette époque, les incisions pouvaient être pratiquées du nombril côté droit, sur la gauche, en droit, ou en diagonale.
Le "Trépied d'Or" de la Chirurgie et la Réhabilitation de la Césarienne
C'est avec l'acquisition du « trépied d'or de la chirurgie » (anesthésie, asepsie et hémostasie) que la césarienne sera progressivement réhabilitée, grâce aux travaux de Poro, de Kherer et Sänger, et de l'école allemande.
Innovations Techniques et Sutures Utérines
Plusieurs innovations techniques ont contribué à améliorer les résultats de la césarienne. En 1769, Lebas est le premier à expérimenter une suture de l'utérus au fil de soie. En 1874, un chirurgien du nom de Sylvestrini utilise pour la première fois du fil élastique.
Un tournant majeur a lieu en 1882, lorsque les allemands Kehrer et Sänger pratiquent la suture systématique de l'utérus. Avant cette innovation, l'absence de suture utérine entraînait souvent des complications hémorragiques et infectieuses graves. La suture systématique de l'utérus, avec un recouvrement (suture musculaire totale profonde), offre des résultats de l'ordre de 90% de survie.
Hystérectomie Post-Césarienne
Face aux complications hémorragiques graves, certains chirurgiens, comme Édouard Porro, ont préconisé une hystérectomie après la césarienne. En 1876, Porro réalise une césarienne suivie d'une hystérectomie (il est également le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc). Cette méthode extrême est utilisée jusqu'à la seconde guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
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Développement de l'Anesthésie
L'amélioration des techniques d'anesthésie a également joué un rôle crucial dans la réhabilitation de la césarienne. Initialement, les anesthésies se font par inhalation, permettant de soulager la douleur des patientes pendant l'intervention. Plus tard, l'avènement de l'anesthésie locorégionale, avec la péridurale ou la rachianesthésie, écarte presque tout risque anesthésique aux patientes.
La Césarienne Segmentaire Inférieure et l'Abandon de la Règle "Césarienne un Jour, Césarienne Toujours"
Au début du XXe siècle, une nouvelle technique chirurgicale est développée : la césarienne segmentaire inférieure de l'utérus. Cette technique, qui consiste à inciser la partie inférieure de l'utérus, est associée à une diminution des complications post-opératoires et à une meilleure cicatrisation utérine. Cependant, elle n'est pratiquée à travers le monde qu'à partir de 1920.
Pendant longtemps, la règle « césarienne un jour, césarienne toujours » a prévalu, en raison des taux de rupture utérine assez élevés lors des grossesses suivantes. Cependant, avec l'amélioration des techniques chirurgicales et de la surveillance obstétricale, cette règle a été progressivement abandonnée. Aujourd'hui, dans de nombreux cas, les femmes ayant déjà subi une césarienne peuvent accoucher par voie basse lors de grossesses ultérieures, sous surveillance médicale étroite.
La Césarienne Aujourd'hui
Aujourd'hui, la césarienne, tout en restant une chirurgie lourde, n'est plus synonyme de décès comme au temps des premières tentatives. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne. Cette intervention chirurgicale, autrefois exceptionnelle, est devenue plus courante et moins risquée. Le plus souvent, elle se passe sous anesthésie locorégionale et n'empêche pas la mère de vivre pleinement l'accouchement.
Indications de la Césarienne
La césarienne peut être pratiquée dans différentes situations :
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- Césarienne en urgence : Lorsque la femme enceinte présente certains troubles de la grossesse, une césarienne en urgence peut être indispensable pour la santé, voire la survie, de la mère comme de l’enfant. Pendant un accouchement prévu par les voies naturelles, le médecin peut décider de pratiquer une césarienne lorsqu’il observe des signes de souffrance du fœtus ou des événements qui sont connus comme rendant difficile l’accouchement naturel. Par exemple, lorsque le col de l’utérus a cessé de se dilater, lorsque le rythme cardiaque du fœtus semble indiquer un stress, lorsque le cordon ombilical est passé dans le vagin (procidence, ce qui risque de réduire l’oxygénation du fœtus), lorsque le fœtus se présente mal ou pas du tout, etc. Les trois principales indications de césarienne en urgence étaient l’Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal (ARCF) (29%), la pré-éclampsie (6%) et la disproportion fœto-pelvienne (5%).
- Césarienne programmée : Dans certains cas, lorsque le médecin prévoit que l’accouchement par les voies naturelles sera difficile, il peut décider de programmer une césarienne. C’est le cas notamment lorsque le fœtus est de taille importante ou se présente par le siège ou lorsque l’ouverture des os du bassin de la future mère est particulièrement étroite. Votre gynécologue peut également vous proposer une césarienne si un précédent accouchement s’est fait par césarienne. Pour les césariennes programmées, les trois principales étaient l’utérus bi cicatriciel (22%), la présentation caudale (20%) et l’utérus cicatriciel avec refus maternel de la voie basse (18%).
Techniques Anesthésiques
Dans la vaste majorité des cas, la césarienne ne nécessite pas d’anesthésie générale, sauf urgence absolue ou contre-indication des autres formes d’anesthésie. L’anesthésie locorégionale est privilégiée, avec la péridurale ou la rachianesthésie. Dans ce cas, l’anesthésiste injecte une solution d’anesthésique plus concentrée via le cathéter de la péridurale. En l’absence de péridurale, l’anesthésiste pratique une rachianesthésie, c’est-à-dire une injection d’anesthésique directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (la péridurale reste à l’extérieur des membranes qui enveloppent ce liquide et la moelle).
Évolution des Pratiques et des Taux de Césarienne
En France, la proportion de naissances par césarienne a doublé entre 1980 et 2005 (elle est passée de 10 % à 21 % des naissances). Depuis 2005, ce pourcentage est stable et environ un enfant sur cinq naît par césarienne. En France, aujourd’hui, environ une femme qui accouche sur dix a déjà eu une césarienne (ce chiffre passe à une femme sur cinq parmi celles qui ont déjà plus d’un enfant).
Les facteurs qui expliquent cette augmentation du pourcentage de naissances par césarienne sont nombreux, notamment le changement des pratiques médicales vis-à-vis des accouchements longs. En 1980, il était admis qu’une journée puisse se passer entre le début des contractions et la naissance.
Une étude menée à l’Hôpital Nord a montré que le taux de césarienne (≈ 25%) n’a pas augmenté de manière significative entre 1996 et 2013 (p=0,919). La comparaison des données recueillis entre 1996 et 2013 a mis en évidence une augmentation des césariennes programmées (p=0,0011), une augmentation des césariennes réalisées en dehors du travail (p=0,0421), une diminution des anesthésies générales (p=0,0096) et une augmentation des rachi-péri combinées (p=0,0071). Concernant la technique opératoire, la technique de Cohen Stark est privilégiée (p=0,0001). L’utilisation du drain est devenue rare (p=8,929E-7). A été retrouvé une généralisation de la délivrance dirigée (p=0,00003), de l’antibioprophylaxie per opératoire (p=1,629E-8) et du port des bas de contention (p=0,0001). La durée de séjour a diminué de manière significative (p =3,8390 E-5) et l'allaitement s'est répandu.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que le taux global de césarienne ne devrait pas dépasser 15%. Or, ce chiffre est largement dépassé dans de nombreux pays, y compris en France (aux environs du taux national de 21%). Cette augmentation est liée à l’évolution de la pratique médicale et à des facteurs socioculturels.
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