La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse qui survient lorsque l'ovule fécondé s'implante et se développe en dehors de l'utérus, le plus souvent dans les trompes de Fallope. Chaque année, environ 2 % des grossesses en France sont des GEU, ce qui représente près de 16 000 cas. La GEU constitue une urgence vitale, car en l'absence de prise en charge rapide, elle peut entraîner une rupture tubaire, un hémopéritoine, un choc hémorragique, voire le décès. Un diagnostic précoce est donc essentiel pour préserver la santé et la fertilité de la femme.
Physiopathologie de la Grossesse Extra-Utérine
Dans des conditions physiologiques normales, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe de Fallope. L'œuf fécondé migre ensuite vers l'utérus où il s'implante dans l'endomètre, la muqueuse qui tapisse la cavité utérine, environ 7 jours après la fécondation. Cependant, divers facteurs peuvent perturber ce processus et favoriser une nidation ectopique.
Les troubles de la motilité utérine et les facteurs ralentissant la progression de l'œuf dans la trompe favorisent une nidation ectopique. Tous les facteurs altérant la motilité tubaire et ralentissant la progression de l’œuf, comme les salpingites et les endométrites, augmentent le risque de GEU.
Facteurs de Risque et Localisations
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à un risque accru de GEU :
- Antécédents de GEU : Une femme ayant déjà eu une GEU présente un risque plus élevé de récidive. Le risque de faire une nouvelle GEU passe de 2.5 à 11% environ.
- Infections génitales hautes (IGH) : Les salpingites et les endométrites, souvent causées par des infections sexuellement transmissibles (IST), sont des facteurs de risque majeurs.
- Antécédents de chirurgie tubaire : Les interventions chirurgicales au niveau des trompes de Fallope peuvent altérer leur fonctionnement et augmenter le risque de GEU.
- Procréation médicalement assistée (PMA) : Les traitements de stimulation ovarienne peuvent altérer le transport ciliaire et multiplier le risque de GEU. L’induction de l’ovulation par des gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5.
- Tabagisme : La consommation de tabac est associée à un risque accru de GEU. La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5.
- Stérilet : Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
- Autres facteurs : Antécédents d’infertilité, âge maternel avancé, prise de certains antidépresseurs (benzodiazépines).
Dans la majorité des cas (95%), l'œuf s'implante dans la trompe de Fallope, on parle alors de grossesse tubaire. D'autres localisations sont plus rares, comme la cavité abdominale, l'ovaire (grossesse ectopique ovarienne), le canal cervical (grossesse extra-utérine cervicale), ou encore une cicatrice utérine (grossesse extra-utérine sur cicatrice de césarienne). Dans de très rares cas, il peut exister une grossesse hétérotopique, c'est-à-dire une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine simultanées.
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Diagnostic de la Grossesse Extra-Utérine
Le diagnostic précoce de la GEU est crucial pour éviter les complications graves. Il repose sur une combinaison d'éléments cliniques, biologiques et échographiques.
Symptômes
La difficulté avec une grossesse extra-utérine est que ses signes peuvent être confondus avec des symptômes courants du cycle menstruel. Au début, une GEU peut être asymptomatique. Cependant, les symptômes suivants doivent alerter :
- Retard de règles : Comme pour toute grossesse, une GEU entraîne généralement un retard de règles.
- Saignements vaginaux : Des saignements irréguliers, souvent de faible abondance et de couleur foncée, peuvent survenir.
- Douleurs pelviennes : Des douleurs unilatérales dans le bas-ventre, d'abord sourdes puis plus intenses, sont fréquentes.
- Douleurs abdominales : Au début d'une grossesse normale il n'y a pas de saignements ou de douleurs abdominales.
En cas de rupture tubaire, les symptômes sont plus alarmants :
- Douleur intense et soudaine dans l'abdomen
- Saignements importants
- Vertiges, faiblesse, voire perte de connaissance
- Signes de choc hémorragique (pâleur, sueurs, accélération du rythme cardiaque, hypotension)
Dosage de l'Hormone Bêta-HCG
La mesure du taux de bêta-HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une GEU. La hCG, ou hormone Chorionique Gonadotrope, est une hormone sécrétée par les cellules du placenta. Cette hormone est ainsi détectée très tôt chez la femme enceinte. En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale.
En temps normal, le taux de bêta-HCG double environ toutes les 48 heures au cours du premier trimestre de grossesse. Cependant, en cas de GEU, l'augmentation du taux de bêta-HCG peut être plus lente, voire stagner ou diminuer. Lorsque le taux de béta-hCG est plus bas qu’au cours d’une grossesse normale et qu’il n’augmente pas sur deux prélèvements successifs, il peut être suspecté une grossesse extra-utérine.
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Il est important de noter que le dosage de la bêta-HCG ne permet pas de localiser le siège de la grossesse, ni de dater le début de la grossesse.
Échographie
L'examen échographique, réalisé par voie vaginale, est un outil essentiel pour localiser la grossesse. Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU.
En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. L’échographie endo-vaginale doit toujours être réalisée en première intention. Elle permet de localiser une grossesse précoce dans 90% des cas et une GEU dans 74% des cas. La GEU apparait comme une masse annexielle anormale située près de l’ovaire. Le signe indirect est la vacuité utérine. En l'absence de sac gestationnel intra-utérin visible, le médecin recherchera des signes directs de GEU, tels qu'une masse latéro-utérine (située du côté du corps jaune dans 90% des cas), un sac gestationnel avec une vésicule vitelline, ou exceptionnellement un embryon avec une activité cardiaque. L’épanchement péritonéal témoigne du saignement lié soit à l’avortement tubo-abdominal, soit à la rupture tubaire.
Si l'échographie ne permet pas de confirmer ou d'exclure une GEU, et que le taux de bêta-HCG se situe dans une zone grise, on parle de grossesse de localisation inconnue (PUL, pregnancy unknown location). Dans ce cas, une surveillance étroite du taux de bêta-HCG et des échographies répétées sont nécessaires pour établir le diagnostic.
Autres Examens
Dans certains cas, une laparoscopie peut être nécessaire pour visualiser directement les trompes de Fallope et confirmer le diagnostic de GEU. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.
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Traitement de la Grossesse Extra-Utérine
Une grossesse extra-utérine ne peut être menée à terme. Le traitement vise à interrompre la grossesse ectopique et à préserver la santé et la fertilité de la femme. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, tels que la localisation et la taille de la GEU, le taux de bêta-HCG, l'état général de la patiente et son désir de grossesse future.
Traitement Médical
Le traitement médical repose sur l'administration de méthotrexate, un médicament qui interrompt le développement de l'œuf. Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2. Ce produit interrompt le développement de l'œuf. Le dosage d'HCG est effectué jusqu'à ce qu'il devienne négatif. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG.
Ce traitement est indiqué lorsque la GEU est de petite taille, non rompue, et que le taux de bêta-HCG est relativement bas. Le traitement médical fait appel à une molécule, le methotrexate, injecté en intramusculaire. Ce produit interrompt le développement de l'œuf. La surveillance du taux de bêta-HCG est essentielle pour s'assurer de l'efficacité du traitement.
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical consiste à retirer la GEU, soit par cœlioscopie, soit par laparotomie (ouverture de l'abdomen). Modalités : chirurgie par coelioscopie = gold-standard.
Dans la plupart des cas, la cœlioscopie est privilégiée, car elle est moins invasive et permet une récupération plus rapide. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. Le traitement chirurgical est envisagé lorsque la grossesse est plus avancée ou lorsqu'il existe des risques d'hémorragie interne. Dans ce cas, une cœlioscopie est pratiquée si la trompe en cause n'est pas abimée. Elle est ouverte chirurgicalement et l'œuf est enlevé. La trompe n'est pas systématiquement enlevée.
Si la trompe est en bon état, le chirurgien fait une simple incision dans la trompe pour aspirer l’œuf et le sang. Si la trompe est endommagée ou qu’elle s’est rompue, il faut malheureusement l’enlever.
Abstention Thérapeutique
Dans de rares cas, lorsque la GEU est de très petite taille, que le taux de bêta-HCG est très bas et en diminution spontanée, et que la patiente est asymptomatique, une abstention thérapeutique peut être envisagée. Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Cependant, une surveillance étroite est indispensable pour s'assurer de la régression complète de la GEU et prévenir les complications.
Fertilité Après une Grossesse Extra-Utérine
Une grossesse extra-utérine peut avoir un impact sur la fertilité future de la femme. Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de salpingectomie.
Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation.
Si au-moins l’une des trompes est encore en bon état, une grossesse extra-utérine n’a pas de conséquences sur les chances de réussite d’une nouvelle grossesse.
Il est indispensable de connaître la cause de cette GEU et de la traiter avant d'envisager une autre grossesse. Une étude menée en 2013 a révélé que 70 % des femmes parviennent à avoir une nouvelle grossesse dans les 2 ans après une GEU. L’évaluation de l’état des trompes et, par conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement.
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