L'examen ophtalmologique en ophtalmopédiatrie exige une adaptation de la pratique clinique habituelle, tenant compte de l'âge de l'enfant, qu'il soit en âge de verbaliser ou non. Une relation médecin-enfant-parents particulière à la pratique pédiatrique en général doit être établie. Bien que les outils utilisés puissent différer en étant portables, les étapes de l'examen reproduisent celles de l'examen adulte, suivant la démarche clinique habituelle classique : évaluer une fonction et analyser un organe sur les plans clinique et paraclinique pour faire aboutir la démarche.
Importance de l'anamnèse et de l'observation initiale
Le contexte clinique est différent car l'enfant ne verbalise pas spontanément ses plaintes ou ses symptômes. L'essentiel de la démarche est orienté par un examen soit systématique, soit guidé sur des éléments cliniques relevés par la famille, le corps enseignant ou le pédiatre. Écouter et relever tout ce que les parents ont pu observer chez leurs enfants est particulièrement juste. La plupart des motifs de consultation proviennent des observations parentales ou du corps enseignant. Pendant l'interrogatoire des parents, il faut observer l'enfant sans établir de contact. Il faut retranscrire sur le dossier de consultation, sans interprétation, ce qui motive la consultation de la part des parents ou relever les mots propres de l'enfant. Il est important de noter l'âge de la naissance (prématurité), le poids de naissance et le périmètre crânien, en s'aidant du carnet de santé de l'enfant. Il faut rechercher les facteurs majeurs de risque de strabisme précoce tels que les lésions neurologiques pré- ou néonatales (souffrance neurologique, hydrocéphalie, embryofœtopathies, etc.), la prématurité (surtout si associée à une hémorragie intraventriculaire) et le petit poids de naissance.
Créer un environnement favorable à l'examen
Pour favoriser un lien privilégié avec l'enfant, il faut limiter le nombre de personnes présentes dans la même pièce pour éviter toute distraction. Il faut ensuite recréer une atmosphère de bienvenue en conduisant son examen comme un jeu ou une succession de jeux. Pour être mis en confiance, l'enfant doit être bien installé, parfois en restant dans la poussette qu'il connaît et qui le rassure, mais aussi en étant confortablement assis sur les genoux d'un parent. La flexibilité est essentielle : ne pas braquer l'enfant et ne pas le faire asseoir de force sur la chaise d'examen d'emblée. La mise en confiance est le premier temps de l'examen, ce sera autant de temps gagné pour la fiabilité des examens. Il faut l'appeler par son prénom usuel, lui parler d'une voix distincte calme et sans hausser le ton, en conservant une distance respectable et en évitant de le toucher d'emblée ou d'approcher un instrument de mesure.
Examen ophtalmologique du nouveau-né
À la naissance, l'examen ophtalmologique fait partie de l'examen pédiatrique systématique de la maternité. Le pédiatre s'assure pendant les phases d'éveil (ouverture spontanée des yeux) de la normalité du développement oculo-orbito-facial (symétrie oculo-orbito-faciale : distance interoculaire, distance intercanthale). Les réflexes photomoteurs présents dès la naissance peuvent être lents car immatures. Le premier temps de l'observation consiste à noter l'ouverture spontanée des yeux ou à la sollicitation en tapant des mains. Cette première inspection élimine les signes de malvoyance profonde tels un signe de l'éventail ou un signe digito-oculaire de Francheschetti (l'enfant appuie sur ses globes oculaires pour se créer des perceptions lumineuses).
Tests psychovisuels initiaux
Cette observation faite à 80 cm de l'enfant environ se prolonge par la réalisation des premiers tests psychovisuels : en attirant son attention avec un stylo-lampe, il faut jouer avec l'enfant, se rappelant que l'enfant a soif de regarder. Puis avec un ophtalmoscope, le praticien analyse la pupille (diamètre, anisocorie), sa réaction à la lumière (clignement à la lumière, réflexe photomoteur direct et consensuel) et l'état de la lueur pupillaire (existence d'une leucocorie).
Lire aussi: Réussir son premier trimestre en maths (3ème)
Évaluation de l'alignement oculaire
Il est facile alors d'examiner les reflets de Hirschberg et de s'approcher en lui parlant pour solliciter la convergence, pour finir par un cover-test avec stimulation visuelle lumineuse ou non (cube de Lang) en réalisant préférentiellement le cover-test avec la main ou le pouce plutôt qu'avec une palette. C'est au cours de cet examen du cover-test que le premier contact physique avec l'enfant est fait, en posant la main sur le front d'un geste doux. Le comportement de l'enfant à l'occlusion monoculaire est également noté.
Techniques d'examen spécifiques
Mesure de la réfraction
La mesure de la réfraction est effectuée à l'aide d'un autoréfractomètre portable sous cycloplégique, rappelant que les autres appareils de mesure de la réfraction à distance sans cycloplégie ne permettent pas d'avoir une valeur de référence, mais restent utiles dans une pratique de dépistage de masse.
Examen biomicroscopique
Le plus souvent, l'examen anatomique est réalisé avec une lampe à fente normale en utilisant la technique de l'avion ou flying baby, où l'enfant est porté par un(e) aide, tête en hyperextension, présenté en décubitus ventral, menton et front appuyé sur la lampe à fente. Une des difficultés est d'obtenir une bonne ouverture de la fente palpébrale, nécessitant fréquemment, si ce n'est systématiquement, l'usage d'un blépharostat adapté à l'âge en ayant auparavant instillé une goutte d'oxybuprocaïne unidose. La taille de la cornée (diamètre cornéen horizontal et vertical) est évaluée subjectivement ou objectivement par les règles de calibrage (réfractomètre automatique).
Examen du segment postérieur
L'examen biomicroscopique du segment postérieur est réalisé après instillation de tropicamide à plusieurs reprises et, si nécessaire, de néosynéphrine diluée 2,5 %. Une dilatation irienne de bonne qualité permet d'accéder au segment postérieur. Cet examen sous dilatation est réalisé en décubitus dorsal sur un enfant maintenu par un(e) aide. L'usage de l'ophtalmoscopie directe est toujours possible, mais l'ophtalmoscopie indirecte au casque avec lentilles de puissances différentes (20, 30, 45 D) est préférable. Cet examen est délicat, aléatoire et l'analyse des éléments du fond d'œil ne peut être que rarement exhaustive du fait de la réaction de défense de l'enfant.
Importance de l'imagerie grand champ
L'imagerie grand champ a complètement changé la qualité du recueil des données cliniques, permettant d'établir un diagnostic immédiat et une prise en charge plus précoce. C'est devenu un outil incontournable pour une activité clinique ophtalmopédiatrique de référence; malheureusement, son coût non négligeable restreint encore sa diffusion. Grâce aux capacités d'enregistrement vidéo et de rétinophotographies grand champ, l'extrême périphérie est mieux analysée et documentée. Le fait de pouvoir reprendre de manière comparative ou contradictoire l'analyse clinique sur les données d'imagerie a posteriori est d'un grand secours pour le dépistage de la rétinopathie des prématurés.
Lire aussi: Évaluation conjugaison CE2
Évaluation de la motilité oculaire et de la vision binoculaire
Le développement de l'enfant est très rapide entre 6 mois et 2 ans et demi, avec des acquisitions sur le plan moteur et sensoriel essentielles, au premier rang desquelles le tonus axial qui autorise la position assise facilitant l'examen. La mise en évidence de la déviation se fait par l'étude de la position ou direction des axes visuels en situation de dissociation par l'occlusion de l'un ou l'autre œil. Un écran est placé alternativement sur un œil, puis l'autre en pratiquant une occlusion unilatérale ou cover-uncover-test (manœuvre peu dissociante).
Interprétation des mouvements oculaires
- Un mouvement, l'œil caché reprend la fixation sans que l'autre œil ait bougé, cela se reproduit quel que soit l'œil étudié : il s'agit d'une hétérophorie, caractérisée par le mouvement de restitution qui implique une vision binoculaire normale (correspondance rétinienne normale [CRN]).
- Pas de mouvement, mais à l'occlusion de l'autre œil, l'œil précédemment caché fait un mouvement pour reprendre la fixation : il s'agit d'un mouvement de fixation, caractéristique d'une tropie (strabisme), impliquant une perturbation de la vision binoculaire plus ou moins importante. Ce mouvement de fixation permet de différencier un strabisme monoculaire d'un strabisme alternant. Dans un strabisme monoculaire, la fixation ne sera prise par l'œil dévié que lorsque l'autre œil sera occlus, et perdue lorsque l'œil fixateur sera de nouveau dégagé.
Secondairement, la manœuvre de l'écran alterné, ou cover-test alterné, plus dissociante, permet la décompensation totale du déséquilibre oculomoteur pour déceler les cas limites des phories se transformant en tropies et faire la différence, dans les angles variables, entre l'angle de base sans décompensation et l'angle maximum.
Étude des versions et des vergences
Pour l'étude des versions : la même manœuvre est répétée les deux yeux ouverts, la tête du sujet toujours immobile. Pour l'étude des vergences : la recherche du punctum proximum de convergence se réalise en fixant une cible, en l'occurrence un cube de Lang, et en le rapprochant lentement.
Test de Lang
Le test de Lang évalue le sens stéréoscopique. Il se présente sous l'aspect d'une plaquette rigide et maniable en format de poche (14,5 × 9 cm) sur laquelle sont représentés trois stéréogrammes : l'étoile, le chat et la voiture.
Au terme de cet examen moteur, l'ophtalmologiste doit avoir dépisté l'existence d'un déséquilibre, et l'avoir caractérisé.
Lire aussi: Réussite scolaire au CM2
Évaluation de la fonction visuelle
L'évaluation de la fonction visuelle peut se faire par le déclenchement du nystagmus optocinétique (NOC), c'est-à-dire un mouvement de poursuite d'une cible en mouvement (tambour de Barany). Le pouvoir de résolution est déterminé par le plus petit stimulus de valeur angulaire connu qui déclenche le nystagmus : ce stimulus est constitué par un réseau de raies noires sur fond blanc de plus en plus fines jusqu'à la perception d'une surface grise uniforme, le mouvement de poursuite étant alors arrêté.
Technique du regard préférentiel
La technique du regard préférentiel est la méthode qui se rapproche le plus des réponses comportementales verbales données par l'enfant plus grand, cette méthode est souvent appelée le bébé vision. La technique est fondée sur le fait que l'enfant préfère fixer un stimulus structuré plutôt qu'un champ homogène. Cette méthode d'évaluation subjective dépend de la coopération de l'enfant. Il s'agit de l'évaluation d'une acuité visuelle par résolution (distance de séparation entre 2 lignes d'un réseau) qui est une acuité moins élaborée que celle impliquant une reconnaissance de formes. Elle permet une évaluation plus qu'une cotation, et l'attention doit être surtout portée sur l'égalité des réponses entre les deux yeux afin de détecter une amblyopie débutante. Ainsi, si cette technique est réalisable dès le 9e mois, elle ne mesure en aucun cas une valeur d'acuité fovéale comme les échelles classiques d'acuité, et ne doit pas être utilisée comme test de dépistage isolé. Elle permet surtout de rechercher l'existence d'une asymétrie des réponses.
Difficultés d'évaluation entre 14 et 30 mois
Entre 14 et 30 mois, il existe une traversée du désert ophtalmologique sans test fiable pour cette mesure précise de l'acuité.
Cycloplégie et mesure réfractive
La cycloplégie est un acte médical essentiel de l'examen systématique. La cycloplégie est obtenue par des substances qui bloquent les réponses aux stimulations cholinergiques du sphincter de l'iris et du muscle ciliaire entraînant à la fois une dilatation de la pupille et une paralysie de l'accommodation. On peut obtenir une cycloplégie rapide le jour même de l'examen par instillation de collyre au cyclopentolate (Skiacol®) à 0,5 % , en respectant les contre-indications chez les enfants de plus de 1 an. En cas de contre-indication, on pratiquera une instillation de collyre au sulfate d'atropine. La mesure réfractive se fait mais par réfractométrie automatisée portable. Si une amétropie est retrouvée au-delà des valeurs physiologiques, il existe alors un double risque de strabisme et surtout d'amblyopie. Ce risque d'amblyopie est évalué à près de 48 % si la sphère est supérieure à 3,5 D, le cylindre supérieur à 1 D et l'anisométropie supérieure à 1 D.
Examen de l'enfant plus grand
Si l'interrogatoire ne diffère pas de celui du nouveau-né, le praticien s'attache à vérifier que le développement général est normal, et qu'il n'a pas de suivi pédiatrique particulier. Dès que l'enfant est un peu plus grand, l'examen ne pose généralement pas de difficulté. L'examen du globe vérifie l'aspect des paupières, de la cornée, des milieux transparents comme précédemment décrit. L'examen du segment antérieur doit être réalisé avant et après dilatation, pour juger de la qualité du réflexe photomoteur. L'analyse clinique du segment antérieur et du segment postérieur reprend une exploration plan par plan des différentes tuniques et structures oculaires, avec l'ophtalmoscopie indirecte au casque ou bien, dès que l'enfant devient coopérant, par un examen à la lampe à fente classique.
Évaluation de l'acuité visuelle après 2 ans et demi
Après l'âge de 2 ans et demi, l'acuité visuelle fovéale est fiable et l'enfant est capable de répondre aux optotypes. Ceux-ci permettent d'évaluer la capacité visuelle par l'angle, en minutes d'arc, sous lequel apparaissent les détails qui constituent le test utilisé. Les tests sont nombreux; on dispose de différentes familles de tests. La valeur de l'acuité visuelle varie d'un auteur à l'autre, l'acuité de 10/10 est obtenue entre 4 et 6 ans. Lors de la toute première consultation, le début de l'examen se fait en binoculaire, puis l'examen est poursuivi un œil après l'autre, en commençant par l'œil fixateur s'il y a un strabisme. Mieux vaut se contenter d'une acuité visuelle à 8/10 et examiner les deux yeux, que d'être obligé d'interrompre l'examen, lorsqu'on est resté trop longtemps sur l'acuité d'un œil. Le but principal n'est pas de chiffrer à la perfection l'acuité, mais de déterminer s'il existe une différence d'acuité entre les deux yeux. En d'autres termes ce qui importe, dans ce premier temps, c'est de faire la preuve de la présence ou de l'absence de l'amblyopie, c'est-à-dire de la différence d'acuité entre les deux yeux.
Tests d'acuité visuelle courants
Parmi les tests les plus utilisés, le test du E de Snellen est ludique et permet l'adhésion de plus grande majorité des enfants, bien qu'il soit également un test directionnel, impliquant des notions de latéralisation (si les réponses sont nettes pour les directions en haut et en bas, elles peuvent l'être moins pour les directions à gauche ou à droite). Pour les tests dessins dont les plus répandus sont le test de Rossano-Weiss et le test de Pigassou, l'enfant peut répondre verbalement ou par appariement. D'autres tests pour enfant utilisent des lettres (cercle d'action pour le dépistage des troubles visuels de l'enfant ou CADET), mais par rapport aux échelles de Parinaud, ce sont des tests simplifiés avec un nombre de lettres restreint.
tags: #évaluation #réflexe #pupillaire #pédiatrique