Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes. Afin d'améliorer l'accès et la qualité des soins, la Haute Autorité de Santé (HAS) actualise régulièrement ses recommandations concernant l'IVG médicamenteuse. Cet article se penche sur les recommandations de la HAS, les évolutions législatives récentes et les bonnes pratiques pour une prise en charge optimale des femmes souhaitant recourir à cette méthode.
Cadre Légal et Évolutions Récentes
L'IVG est un droit pour toutes les femmes majeures et mineures depuis la loi Veil de 1975. La loi du 2 mars 2022 a étendu de deux semaines le délai légal d'accès à l'IVG, le portant à 14 semaines de grossesse (soit 16 semaines d'aménorrhée). En 2016, la loi de modernisation du système de santé a supprimé le délai minimal de réflexion d'une semaine. De plus, en 2024, la liberté de recourir à l'IVG a été inscrite dans la Constitution. La loi a été promulguée le 8 mars 2024 par le président de la République. Il s’agit de la 25ème révision de la Constitution de 1958. Elle a été publiée au Journal officiel du 9 mars 2024.
Un décret paru le 19 février 2022 a pérennisé les mesures mises en place dans le contexte de l’état d’urgence sanitaire, notamment en étendant de deux semaines les délais légaux d'accès à l’IVG médicamenteuse hors établissement de santé jusqu’à 7 semaines de grossesse (soit 9 SA). Il a également prolongé la possibilité de téléconsultation (sauf à l'hôpital) et autorisé la première prise médicamenteuse en l’absence d’un professionnel de santé. Les IVG médicamenteuses en établissements de santé restent possibles jusqu’à 9 SA.
Le décret n° 2024-367 du 23 avril 2024 modifiant les conditions d'exercice par les sages-femmes de la pratique des interruptions volontaires de grossesse instrumentales en établissement de santé autorise désormais sous condition de formation préalable les sages-femmes à pratiquer des IVG instrumentales en établissement de santé.
Recommandations de la HAS pour l'IVG Médicamenteuse
La HAS a actualisé ses recommandations sur l'IVG médicamenteuse, remettant à plat la stratégie médicamenteuse et les conditions de prise en charge. La HAS considère que les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée par un médecin ou une sage-femme, dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d'éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé.
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Accès et Information
L'accès à l'IVG doit être simple et rapide. Chaque femme doit obtenir un rendez-vous dans les 5 jours suivant son appel. La HAS insiste sur l'importance de l'information des femmes sur l'IVG et les méthodes disponibles. Dès la première consultation, le professionnel doit informer la femme sur différents sujets :
- La nécessité du contrôle après 2 semaines en raison d’un risque possible de poursuite de grossesse.
- L’obligation - en cas d’échec par méthode médicamenteuse - d’avoir recours à une méthode chirurgicale si l’interruption de grossesse est toujours le choix de la femme.
Cette première consultation doit également être l’occasion de rechercher auprès de la femme d’éventuelles violences conjugales afin de pouvoir l’aider le cas échéant. La HAS précise qu’à l’occasion de la demande d’IVG, un entretien d’information, de soutien et d’écoute (c’est-à-dire un entretien psychosocial) doit être proposé par le médecin ou la sage-femme et réalisé pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures. Un délai de réflexion de 48 heures est prévu entre l’entretien et la deuxième consultation. Lors de cette deuxième consultation, la femme signe le consentement.
Protocole Médicamenteux
La HAS fait le point sur le protocole médicamenteux d’une IVG en ville ou à domicile jusqu’à 9 semaines, avec une présentation de ce protocole sous forme d’un schéma afin de guider au mieux les professionnels. Il faut souligner que la HAS recommande de ne pas administrer le misoprostol par voie vaginale mais par voie transmuqueuse orale ou sublinguale.
À la 8e et 9e semaine d'aménorrhée, seul le gemeprost par voie vaginale peut être utilisé. 200 mg de mifépristone (1 comprimé à 200 mg de MIFEGYNE ou MIFFEE), auquel cas seul le gemeprost en ovule par voie vaginale est administrable 36 à 48h plus tard.
Sécurité et Suivi
Afin de garantir la sécurité de la femme, la HAS recommande aux professionnels d’évaluer la possibilité pour celle-ci de se rendre ou de joindre rapidement 24h/24 un établissement de santé qui puisse prendre en charge les complications de l’IVG. La séquence des consultations relatives à l’IVG médicamenteuse à domicile ou à l’hôpital reste identique.
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Prise en Charge et Accompagnement
Les frais liés à l'IVG sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. En cas d'IMG, un accompagnement psychologique doit être systématiquement proposé, et ce dès que l'IMG est envisagée. La femme doit être informée des différentes techniques utilisées, des risques de complications liés à chaque technique et sur le déroulement pour le fœtus : analgésie avant l'utilisation du fœticide à partir du terme de 22 à 24 SA.
Après le geste, plusieurs examens peuvent être pratiqués pour compléter le diagnostic anténatal. Le but est de déterminer le risque éventuel de récidive de la maladie et d'améliorer la prise en charge des futures grossesses. Parmi les examens réalisables, l'examen fœtopathologique (autopsie) est le plus performant. Il nécessite l'accord des parents pour être réalisé. Il permet le bilan de toutes les malformations. L'examen est complété par des radiographies ainsi qu'un examen du placenta. Cet examen est réalisé au laboratoire de fœtopathologie, puis le corps est restitué à la chambre funéraire pour présentation aux parents. Les délais d'obtention des conclusions peuvent être très longs, jusqu'à 6 mois.
Il est important d'expliquer avec délicatesse les modalités du traitement du corps du fœtus et les formalités d'état civil : un certificat d'accouchement d'un enfant "mort-né" est délivré quel que soit le terme. Il accompagne la demande de déclaration de l'enfant né sans vie ou est conservé par les parents en l'absence de déclaration : à partir de 22 SA, la déclaration à l'état civil est effectuée automatiquement par l'établissement. Avant 22 SA, les parents peuvent faire (sans obligation) une déclaration "d'enfant né sans vie". Cette déclaration permet de donner un prénom à l'enfant, de le faire apparaître dans le livret de famille et la réalisation d'obsèques. À défaut, l'établissement fera procéder à la crémation.
Avant 22 SA, les patientes bénéficient d'un arrêt maladie pour une durée définie par le médecin qui prescrit l'arrêt. À partir de 22 SA ou si le poids du fœtus était d'au moins 500 grammes, les patientes bénéficient d'un congé maternité.
Rôle des Professionnels de Santé
En cas d'IVG, l'information et l'accompagnement de la femme sont des temps essentiels : information sur l'acte lui-même, l'anesthésie éventuelle, la technique (médicamenteuse ou instrumentale), le lieu de l'intervention (en établissement de santé, en centre de santé ou à domicile) et un éventuel impact psychologique de l'IVG. Cette information doit être réalisée avec bienveillance. Tout professionnel de santé a le droit à la clause de conscience, mais a l'obligation d'orienter la femme vers une structure qui pourra organiser l'IVG.
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Ressources et Appuis
Plusieurs ressources sont disponibles pour les professionnels de santé et les femmes souhaitant recourir à l'IVG. Les dispositifs spécifiques régionaux en périnatalité (DSR-P) d’Île-de-France constituent des appuis à l’orientation de situations complexes sur les territoires, notamment pour des termes proches des délais légaux. En Île-de-France, le Réseau Ville Hôpital pour l’Orthogénie (REVHO) accompagne les professionnels et structures d’orthogénie dans leur organisation, et leur pratique de l’IVG, au travers de formations et partage de ressources clés. Le REVHO met également à disposition un annuaire en ligne répertoriant les structures et professionnels de santé réalisant l’IVG en Ile-de-France.
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