Introduction
La nutrition parentérale (NP) est une méthode d'alimentation intraveineuse utilisée chez les nourrissons et les enfants qui ne peuvent pas être nourris adéquatement par voie orale ou entérale. Suite à des événements indésirables survenus en 2013, notamment des décès liés à des chocs septiques chez des nourrissons, l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a été chargée d'évaluer les pratiques de NP en pédiatrie. Un rapport de l’IGAS de janvier 2015 a mis en lumière des risques liés à la nutrition parentérale pédiatrique, rappelant les recommandations de bon usage. L’instruction DGOS/PF2/DGS/PP2 n°2015-85 du 20 mars 2015 a renforcé cette démarche. Ces événements ont souligné la nécessité d'une évaluation rigoureuse et d'une amélioration continue des pratiques en matière de NP pédiatrique afin d'assurer la sécurité et l'efficacité de cette intervention nutritionnelle.
État des lieux des pratiques en France
L'IGAS a mené une enquête approfondie auprès des établissements de santé, publics et privés, qui prescrivent de la NP pédiatrique. L’enquête, qui a obtenu un taux de réponse élevé (76 %, 188 établissements de santé), selon l’IGAS, a donc permis de faire un état des lieux précis des pratiques professionnelles, étayé par des échanges avec les sociétés savantes compétentes. Cette enquête a permis de dresser un état des lieux précis des pratiques cliniques, pharmaceutiques et d'administration de la NP pédiatrique en France.
Types de poches de nutrition parentérale
Aujourd’hui, trois types de poches de nutrition parentérale peuvent être indiqués : celles relevant d’une AMM (27 % des cas), des poches dites standardisées dont la composition varie d’un établissement à l’autre (20 %) et des poches à la carte (53 %). L'enquête a révélé une diversité dans les types de poches de NP utilisées, incluant des poches avec autorisation de mise sur le marché (AMM), des poches standardisées (dont la composition varie d'un établissement à l'autre) et des poches "à la carte" (préparations magistrales personnalisées). Plus de la moitié (53 %) étaient des poches “à la carte” - faisant l’objet d’une préparation magistrale et répondant à une prescription personnalisée pour une situation nutritionnelle spécifique d’un enfant -, tandis que 27 % étaient des poches industrielles avec autorisation de mise sur le marché (AMM) et 20 % des poches standardisées - préparations hospitalières non personnalisées -.
Préparation des poches
Il apparait que 18 % sont préparées au sein des services de soin, des conditions loin d’être optimales pour assurer une sécurité totale. Ainsi, l’IGAS évoque par exemple la réalisation du calcul des volumes de façon manuelle, le non recours à une atmosphère contrôlée ou encore l’absence de double contrôle de certaines étapes Quand la préparation est réalisée au sein d’une pharmacie à usage intérieur, tous les gages de sécurité ne sont pas non plus toujours apportés. Le rapport signale ainsi une “disparité des environnements choisis” voire des procédures adoptées. La préparation des poches de NP peut être réalisée au sein des services de soins ou en pharmacie à usage intérieur (PUI). L'IGAS a souligné des disparités dans les environnements et les procédures de préparation, ainsi que des lacunes en matière de sécurisation de la prescription, notamment un manque de pharmaciens intégrés dans les services cliniques. Ainsi, seul un quart des services de néonatologie dispose d’un temps de pharmacien clinicien. « Le temps consacré est faible pour ne pas dire inexistant pour les services de pédiatrie » ajoute encore l’IGAS.
Administration et suivi
Parmi les reproches les plus marqués, les experts s’étonnent qu’un « nombre non négligeable de services, y compris dans les unités de réanimation néonatale, ajoutent des médicaments directement dans les poches au sein des unités de soins concernées. Cette pratique doit être proscrite compte tenu des risques potentiels », observe le rapport. La formation des personnels apparaît également insuffisante dans les services qui prescrivent et administrent des poches de nutrition parentérale: deux tiers des services de réanimation néonatale déclarent former leur personnel soignant à ces techniques, une proportion qui tombe à un tiers des services de pédiatrie. Quant aux contrôles d’identification du patient, de l’intégrité des poches, de leur date de péremption, de leur aspect et de leur conformité à la prescription, ils sont “globalement réalisés” mais “pas systématiquement tracés” et “insuffisamment formalisés”. Plus de la moitié des services ne collige pas le numéro des poches standardisées dans le dossier patient. L'IGAS a également identifié des pratiques à risque, telles que l'ajout de médicaments directement dans les poches de NP, et des lacunes dans la formation du personnel et le suivi des patients.
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Recommandations et actions entreprises
Face à ces constats, plusieurs recommandations ont été formulées pour améliorer les pratiques en NP pédiatrique.
Recommandations de l'IGAS et de la DGOS/DGS
La HAS devra établir des recommandations Face à «l’hétérogénéité des prescriptions », l’IGAS constate qu’il n’existe pas de recommandations en la matière et demande à la Haute autorité de Santé (HAS) de mettre en place une conférence de consensus sur les pratiques de nutrition parentérale pédiatrique en vue de dégager des recommandations pour les prescriptions à l’hôpital en néonatalogie et pédiatrie d’ici fin 2015. Ces recommandations devront définir les critères d’introduction précoce et rapide de la nutrition entérale “de manière à diminuer le recours à la NP au strict nécessaire et en limiter sa durée” et les critères de choix du type de poche à prescrire “afin de privilégier le recours à des poches ayant l’AMM compte tenu de leur sécurité de fabrication et sachant que la supplémentation en vitamines et oligo-éléments est autorisée ». Aujourd’hui, cependant, certains établissements de santé se passent totalement des poches avec AMM. Lorsqu’aucune poche ayant l’AMM ne répond aux besoins de l’enfant, il faudra “définir les critères permettant le recours à des poches standardisées” sous conditions. Ces poches devront être prêtes à l’emploi (sans ajout ou supplémentation), le nombre de formules devra être limité et elles devront être validées nationalement. L'IGAS a recommandé à la Haute Autorité de Santé (HAS) d'établir des recommandations pour les prescriptions de NP en néonatalogie et pédiatrie, en définissant les critères d'introduction de la nutrition entérale et de choix du type de poche. Une instruction de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et de la direction générale de la santé (DGS) diffusée fin mars a précisé les recommandations de ce rapport destinées à être mises en oeuvre par les établissements de santé. Le rapport édicte plusieurs autres recommandations impliquant les sociétés savantes, la HAS et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). En premier lieu, il préconise de mettre en place, sous l'égide de la HAS, une conférence de consensus afin de dégager rapidement des recommandations pour les prescriptions de nutrition parentérale (NP) hospitalières pour la néonatologie et la pédiatrie, d'ici la fin de l'année. Un arbre décisionnel devra être établi. Ces recommandations devront définir les critères d'introduction précoce et rapide de la nutrition entérale de manière à diminuer le recours à la NP au strict nécessaire et en limiter sa durée et les critères de choix du type de poche à prescrire afin de privilégier le recours à des poches ayant l'AMM [autorisation de mise sur le marché] compte tenu de leur sécurité de fabrication. Les poches ayant l'AMM doivent être privilégiées, mais lorsqu'aucune ne répond aux besoins de l'enfant, il faudra définir les critères permettant le recours à des poches standardisées sous conditions. Ces poches devront être prêtes à l'emploi (sans ajout ou supplémentation), le nombre de formules devra être limité et elles devront être validées nationalement ; dans les cas spécifiques de besoins auxquels ne répondent ni l'AMM ni les formules définies nationalement, les critères autorisant le recours à des prescriptions personnalisées à la carte devront être fixés. Par ailleurs, l'Igas demande aux sociétés savantes de définir, d'ici fin 2015, le nombre d'intervenants nécessaires pour garantir la sécurité au moment de la pose de la poche de NP et, le cas échéant, le rôle de chacun des opérateurs dans ce geste, et de rédiger des recommandations de bonnes pratiques professionnelles concernant l'administration de mélanges nutritifs et de médicaments pour tout enfant hospitalisé, pour lequel est prescrite de la nutrition parentérale. Elles devront en outre trouver un consensus professionnel sur certaines pratiques en matière de préparation injectable et mettre en place une réflexion collective sur l'installation de hottes à flux d'air laminaire dans certaines unités de soins des établissements de santé.
Actions de sécurisation du circuit de la NP
Le circuit de la nutrition parentérale (NP) pédiatrique à la carte est un processus à risque car il comporte de nombreuses étapes impliquant elles-mêmes de nombreux intervenants. Suite au rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) de janvier 2015, le CHU d’Amiens Picardie a mis en place une Évaluation des pratiques professionnelles sur le circuit de la NP. L’objectif étant d’identifier les risques auxquels sont confrontés les différents acteurs du circuit, de les prioriser pour proposer des axes d’amélioration et d’évaluer leur mise en place. Pour y répondre, deux outils sont utilisés : l’audit de processus et l’Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). Le processus a été découpé en trois sous-processus : prescription, fabrication et administration. Le premier tour d’audit a permis de faire un état des lieux du circuit et la méthode AMDEC a permis d’identifier et de hiérarchiser les modes de défaillance du circuit. Sept groupes de travail pluridisciplinaires ont été mis en place pour proposer des axes d’amélioration : actions de formation, rédaction et mise à jour de protocoles, modification des pratiques, etc. Le second tour d’audit a permis d’évaluer l’impact de ces mesures correctives. Ce travail a abouti à la sécurisation de nombreux éléments du circuit de la NP. Des établissements comme le CHU d'Amiens Picardie ont mis en place des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) pour identifier et sécuriser les étapes du circuit de la NP, en utilisant des outils tels que l'audit de processus et l'analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC).
Études locales d'évaluation des pratiques
C’est dans ce contexte qu’un état des lieux sur la pertinence des prescriptions de NP dans une population pédiatrique a été entrepris. Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective descriptive à l’hôpital des enfants du CHU de Toulouse. La population étudiée comprenait des nourrissons et enfants de plus de 1 mois avec une prescription de NP. Les variables d’intérêt ont été recueillies par l’intermédiaire d’une grille de recueil élaborée par un groupe de travail pluridisciplinaire. Elle comportait six parties : i) données sociodémographiques, ii) motif(s) d’hospitalisation, iii) données concernant la prescription de NP, iv) modalités d’administration, v) médicaments co-administrés et v) alimentations associées. Le critère de jugement principal était défini par la conformité des indications de la NP au référentiel de l’European society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. Un total de 75 patients réparti dans neuf unités pédiatriques a été inclus. La pertinence de l’indication était conforme aux recommandations pour 84% des enfants. La pertinence en fonction de l’âge était significativement différente (p = 0,007). Les apports énergétiques étaient conformes dans 33% des cas. Les vitamines hydrosolubles et liposolubles étaient prescrites respectivement dans 83% et 79% des cas toutes spécialités confondues. Un suivi des marqueurs de nutrition était retrouvé dans 47% des cas pour le poids et 45% pour l’IMC. Des études locales ont été menées pour évaluer la pertinence des prescriptions de NP et identifier les points à améliorer. Par exemple, une étude menée à l'hôpital des enfants du CHU de Toulouse a révélé que la pertinence de l'indication de la NP était conforme aux recommandations dans 84% des cas, mais que les apports énergétiques étaient conformes dans seulement 33% des cas.
Une autre étude, menée dans un groupement hospitalier de Lyon, a évalué la qualité de la prise en charge nutritionnelle sur la base de la pertinence de l'indication, de la qualité de la prescription et de la rigueur de la surveillance. Quarante-deux patients ont été inclus (308 prescriptions). L’indication était pertinente dans 88 % des cas. La prescription était conforme dans 36 % des cas (110/308). L’évaluation de la rigueur de la surveillance a mis en évidence un suivi plus rigoureux une fois la nutrition parentérale instaurée et un défaut de suivi de certains paramètres biologiques. L’analyse du questionnaire a permis la mise en évidence de certaines lacunes dans les connaissances pratiques de la nutrition parentérale chez les prescripteurs. Les résultats ont montré un suivi satisfaisant des recommandations concernant l'indication de la NP, mais des insuffisances en matière de prescription et de surveillance.
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Défis et perspectives
Malgré les progrès réalisés, des défis persistent dans la pratique de la NP pédiatrique.
Hétérogénéité des pratiques
L'hétérogénéité des pratiques en matière de prescription, de préparation et d'administration de la NP reste un défi majeur. Il est essentiel d'harmoniser les pratiques et de mettre en œuvre des recommandations nationales pour garantir une qualité et une sécurité optimales.
Formation et collaboration
La formation continue des professionnels de santé impliqués dans la NP pédiatrique est essentielle pour améliorer les connaissances et les compétences. Il est également important de renforcer la collaboration entre les différents acteurs, notamment les médecins, les pharmaciens et les infirmières, pour assurer une prise en charge coordonnée et multidisciplinaire.
Suivi et évaluation
Un suivi rigoureux des patients sous NP est indispensable pour détecter et prévenir les complications. Il est également important de mettre en place des indicateurs de qualité et de réaliser des audits réguliers pour évaluer les pratiques et identifier les axes d'amélioration.
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