Le placenta est un organe vital qui se forme au début de la grossesse et assure la liaison entre la mère et l'enfant. Il est essentiel pour le développement fœtal, car il permet les échanges d'oxygène et de nutriments entre la mère et le fœtus, tout en filtrant certaines substances nocives. La position du placenta dans l'utérus est un aspect important à surveiller tout au long de la grossesse, car certaines anomalies peuvent entraîner des complications.
Développement et localisation du placenta
Au début de la grossesse, le placenta se présente comme une galette échogène homogène de 15 à 30 mm d'épaisseur, localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d'insertion et ses limites basses doivent être précisées lors des examens échographiques.
Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis, au fur et à mesure de la grossesse, on utilise des termes plus précis pour décrire la position du placenta :
- Placenta postérieur : situé à l'arrière de l'utérus
- Placenta antérieur : situé à l'avant de l'utérus
- Placenta latéral droit ou gauche : situé sur le côté droit ou gauche de l'utérus
- Placenta fundique : situé au fond de l'utérus, ce qui est considéré comme la position idéale
L'exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale, cette dernière permettant une meilleure visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Évolution de la position du placenta au cours de la grossesse
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l'utérus semble présenter une croissance plus importante que celle du placenta. En réalité, il s'agit d'une réduction relative de la surface d'implantation placentaire. À 20 semaines d'aménorrhée (SA), le placenta couvre environ 1/4 de la surface du myomètre, tandis qu'à terme, il ne couvre plus que 1/8ème de cette surface.
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Ce développement du placenta en parallèle de la croissance utérine donne une impression d'ascension placentaire, également appelée "migration placentaire". Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent ainsi remonter spontanément jusqu'à la 32ème semaine de grossesse (34 SA), mais cela n'est pas systématique.
Placenta bas inséré et placenta praevia
Le placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l'insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu'à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l'utérus, centré par l'Orifice Interne (OI) du col.
Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne environ 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta, qui recouvre partiellement ou complètement le col de l'utérus. Ce positionnement peut entraîner des saignements importants pendant la grossesse et lors de l'accouchement.
Il existe différents types de placenta praevia :
- Placenta praevia marginal ou latéral : le placenta recouvre partiellement le col de l'utérus
- Placenta praevia central : le placenta recouvre complètement le col de l'utérus
Dans la plupart des cas, un placenta praevia diagnostiqué au début de la grossesse se résout de lui-même, particulièrement dans le cas d'un placenta praevia marginal ou latéral. Cependant, un placenta praevia central a très peu de chances de s'arranger spontanément avant la naissance.
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Facteurs de risque du placenta praevia
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de placenta praevia :
- Antécédents de grossesse : le risque est plus élevé chez les femmes qui ne sont pas à leur première grossesse
- Antécédents de césarienne ou d'autres interventions chirurgicales sur l'utérus
- Antécédents de placenta praevia
- Grossesse multiple (jumeaux, triplés, etc.)
- Âge maternel supérieur à 35 ans
- Tabagisme
Diagnostic et prise en charge du placenta praevia
Le principal symptôme du placenta praevia est la présence de saignements vaginaux indolores au cours de la deuxième moitié de la grossesse. Si une femme enceinte présente ces symptômes, il est important de consulter rapidement un professionnel de santé.
Le diagnostic du placenta praevia est généralement confirmé par échographie. Si le placenta praevia persiste en fin de grossesse, une césarienne programmée est généralement nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et du bébé. Dans certains cas, si le placenta est bas mais ne recouvre pas le col de l'utérus, un accouchement par voie basse peut être possible, mais cela doit être discuté avec un professionnel de santé.
Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
Autres anomalies de position du placenta
Outre le placenta praevia, d'autres anomalies de position du placenta peuvent être détectées lors des échographies de grossesse :
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- Placenta accreta, increta ou percreta : il s'agit d'une anomalie d'insertion du placenta dans la paroi utérine. Dans le cas du placenta accreta, le placenta est légèrement inséré dans le myomètre. Dans le cas du placenta increta, il est complètement inséré dans ce muscle. Dans le cas du placenta percreta, il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Ce type de placenta peut engendrer des difficultés au moment de l'accouchement, car il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance.
Surveillance et examens du placenta pendant la grossesse
Au cours de la grossesse, vous serez amenée à passer trois échographies obligatoires ainsi que de nombreux examens. Cet ensemble de tests assure que votre placenta est bien situé et accroché sur la paroi utérine. Ils ont également pour vocation de vérifier que vous n'êtes pas sujette à un décollement du placenta ou ne présentez pas un placenta praevia.
Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et développement du fœtus mais il est également très attentif à la position du placenta.
Calcifications placentaires
La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA. Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit. Il atteint généralement un état de calcification avancée en toute fin de grossesse. Il arrive cependant que la calcification ait lieu trop tôt, vers 34 semaines d’aménorrhée (7 mois et demi) par exemple. Le risque diffère selon l’état de calcification du placenta et la partie impactée par cette calcification. Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s’accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l’accouchement peut être décidé.
Rôle et importance du placenta
Le placenta est un organe essentiel qui assure de multiples fonctions indispensables au développement du fœtus :
- Approvisionnement en oxygène et en nutriments
- Évacuation des déchets (dioxyde de carbone, déchets métaboliques)
- Protection contre certains pathogènes et substances toxiques
- Production d'hormones nécessaires à la grossesse
Le placenta permet de filtrer certaines substances mauvaises pour le fœtus, et de le protéger de certaines bactéries, parasites, maladies ou substances. Certaines, pas toutes. Le virus du sida ou l’hépatite B, par exemple, parviennent à franchir la barrière du placenta.
Anomalies placentaires et conséquences
Certaines anomalies placentaires peuvent entraîner des complications pour la mère et le bébé :
- Retard de croissance fœtal
- Troubles du développement fœtal
- Pré-éclampsie (augmentation brutale de la pression artérielle de la femme enceinte)
- Décollement prématuré du placenta (hématome rétro-placentaire)
- Hémorragie de la délivrance
En cas de risques pour la santé de la mère et/ou du fœtus, certaines anomalies placentaires, notamment la pré-éclampsie, peuvent nécessiter la programmation d’un accouchement prématuré.
Expulsion du placenta après l'accouchement (délivrance)
Au moment de l'accouchement, le placenta doit impérativement être expulsé, après le bébé. C'est ce que l'on appelle la délivrance. En France, on pratique souvent une délivrance dite "dirigée" du placenta, en injectant un produit au moment de la sortie des épaules du bébé, pour qu'il se décolle facilement dans les 5 à 15 minutes qui suivent la naissance.
Malgré tout, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé, ou qu'un morceau reste dans l'utérus. Dans ce cas de figure, on peut faire une révision utérine. Le médecin ou la sage-femme va aller chercher lui-même le placenta ou la partie de l'organe restée à l'intérieur, avec la main. Si le corps médical procède systématiquement à cette étape quand le placenta n'est pas expulsé, c'est parce que, s'il reste dans l'utérus, il peut entraîner de graves problèmes de santé :
- Hémorragie
- Risque infectieux
Examen du placenta après la naissance
On examine le placenta après la naissance pour savoir s'il est complet. On va regarder aussi ses particularités anatomiques (taille, défaut, séparé en deux, odeur…). En cas de suspicion, la sage-femme ou l'obstétricien qui ont aidé la patiente à accoucher pourront demander à ce qu'il soit analysé pour détecter l'éventuelle présence de germes ou de virus, et savoir s'il s'est dégradé prématurément.
Observer le placenta peut aussi permettre de récolter des informations importantes pour une grossesse ultérieure.
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