Introduction
L'endoscopie digestive est devenue un outil essentiel dans l'arsenal diagnostique et thérapeutique de la gastro-entérologie pédiatrique. Cet article vise à explorer les indications de l'endoscopie digestive chez l'enfant, les particularités liées à l'âge des patients, les différentes techniques utilisées, ainsi que les considérations de sécurité et de préparation nécessaires.
Exploration de l'Intestin Grêle : De la Radiologie à la Vidéocapsule Endoscopique (VCE)
Pendant longtemps, l'exploration de l'intestin grêle était principalement limitée aux examens radiologiques. Bien que la radiologie soit efficace pour analyser l'épaisseur de la paroi intestinale, elle était moins performante pour détecter les lésions principalement muqueuses.
Depuis le début des années 2000, la vidéocapsule endoscopique (VCE) a révolutionné l'exploration de l'intestin grêle. La VCE permet de visualiser l'intestin grêle en avalant simplement une capsule contenant une caméra et un transmetteur hertzien d'images. La capsule, mesurant 11 x 26 mm, progresse grâce au péristaltisme, enregistrant 2 à 3 images par seconde pendant 9 à 11 heures. Ces images sont transmises à des antennes placées sur le patient et reliées à un boîtier porté à la ceinture.
Après l'âge de 8 ans, la VCE est généralement avalée sans difficulté. En dessous de cet âge, une dépose endoscopique sous anesthésie est souvent nécessaire. Des examens par VCE ont pu être réalisés chez des enfants dès l'âge de 8 mois et pesant 9 kilos.
La principale complication associée à la VCE est la rétention de la capsule en amont d'une sténose. La fréquence de cette complication est estimée à 2 % chez l'enfant, mais elle peut augmenter jusqu'à 21 % en cas de sténose connue, notamment dans le contexte d'une maladie de Crohn. L'exploration de l'intestin grêle est complète dans 87 à 91 % des cas en pédiatrie. Globalement, la VCE révèle des lésions dans 39 % à 52 % des populations pédiatriques. En cas d'hémorragie digestive occulte, la VCE permet de détecter une lésion dans 37 à 72 % des cas.
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Chez l'adulte, une méta-analyse de 14 études a montré que la VCE a une meilleure performance diagnostique (63 à 74 %) par rapport à d'autres techniques diagnostiques plus invasives ou irradiantes, telles que l'entéroscopie poussée, l'entéroscopie peropératoire, le transit baryté ou l'angiographie (28 %, 72 %, 8 % et 56 % respectivement). Le rendement diagnostique est meilleur si l'examen est réalisé précocement, dans les 15 jours suivant l'hémorragie ou l'anémie.
Endoscopie Haute (Gastroscopie)
L'endoscopie haute, communément appelée « fibroscopie » ou « FOGD », est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale ou sous simple sédation. Elle permet d'explorer la partie supérieure du tube digestif, de la bouche jusqu'au duodénum.
Indications de la Gastroscopie
La gastroscopie est un examen clé dans le diagnostic de plusieurs affections chez l'enfant :
- Hématémèse et/ou méléna : La gastroscopie est essentielle pour diagnostiquer une hémorragie digestive, en particulier en cas de saignement actif, persistant ou récidivant. Elle doit être réalisée en semi-urgence, après stabilisation hémodynamique et élimination des contre-indications. Lorsqu'elle est effectuée dans les 24 premières heures, elle permet d'identifier la lésion dans environ 85 % des cas, révélant des pathologies telles que l'œsophagite peptique, la gastroduodénite, l'ulcère gastroduodénal, la rupture de varices œsophagiennes ou le syndrome de Mallory-Weiss.
- Dysphagie, odynophagie, refus persistant de manger, douleur thoracique persistante : La gastroscopie permet de diagnostiquer une œsophagite peptique et de rechercher une métaplasie de Barrett. En complément de la radiologie, elle évalue la localisation et l'étendue d'une sténose, qu'elle soit congénitale, d'origine peptique ou caustique, ou secondaire à une atrésie de l'œsophage.
- Douleurs abdominales hautes et/ou troubles dyspeptiques : La gastroscopie est indiquée en cas de douleurs récurrentes sus-ombilicales ou de troubles dyspeptiques, lorsque sont associés des signes ou symptômes évocateurs d'une pathologie organique (perte de poids, anorexie, anémie) et/ou une morbidité significative (absentéisme scolaire, limitation des activités usuelles, hospitalisations itératives).
- Vomissements persistants inexpliqués : La gastroscopie fait partie d'un bilan souvent complet à la recherche d'une pathologie digestive, mais également neurologique ou métabolique. Elle peut mettre en évidence un ulcère, une gastrite, un obstacle antro-pylorique ou duodénal (diaphragme, tumeur, bézoard).
- Ingestion de produit caustique : La gastroscopie est indiquée en cas d'ingestion certaine d'un produit caustique avéré, à l'exception de l'eau de Javel non concentrée aux normes européennes. L'absence de lésions oropharyngées n'exclut pas la présence de lésions œsophagiennes sévères.
- Diagnostic initial des maladies inflammatoires chroniques intestinales : La gastroscopie fait partie du bilan endoscopique en cas de suspicion de maladie inflammatoire chronique intestinale.
Préparation et Réalisation de la Gastroscopie
Les modalités de l'examen, les gestes éventuellement pratiqués et le type de sédation doivent être expliqués aux parents et à l'enfant. Un consentement écrit est signé par les parents. Un bilan biologique préopératoire (numération-formule sanguine, bilan de coagulation) est demandé selon les antécédents et le geste prévu.
Les modalités de réalisation de l'examen (en externe ou en hospitalisation) et le type de sédation dépendent de l'âge, du geste éventuellement effectué et de l'éloignement géographique du domicile. Les différents modes de sédation demeurent controversés. L'application d'un anesthésique local et le type de sédation (sédation consciente, sédation profonde, anesthésie générale) dépendent de l'âge de l'enfant, du geste prévu, et restent très variables d'un centre à l'autre en fonction de l'environnement anesthésique et des habitudes de l'équipe.
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Dans une étude multicentrique française, 45 % des centres offrent le choix aux parents et à l'enfant entre sédation et anesthésie générale, tandis que 14 % recourent systématiquement à l'anesthésie générale, quels que soient l'âge ou l'indication. Chez les nourrissons de moins de 6 mois, 35 % des centres réalisent une sédation, 22 % une anesthésie générale et 43 % aucune sédation.
Le but de la sédation est de procurer le maximum de confort à l'enfant pendant l'examen, de lui assurer une amnésie post-endoscopique et de faciliter la réalisation du geste par l'opérateur. Elle doit utiliser des médicaments efficaces rapidement, à demi-vie courte, avec un minimum d'effets secondaires. La plupart des équipes l'utilisent à tout âge, certains après l'âge de 6 mois, d'autres avant l'âge de 7 ans. Les principaux produits utilisés sont le midazolam, la mépéridine, le fentanyl et le propofol par voie veineuse. Après une première dose, celle-ci est éventuellement répétée pour obtenir l'effet sédatif adéquat pour l'examen.
Le niveau de sédation nécessaire peut ainsi varier selon les patients et au cours d'un même examen, allant de la sédation consciente (baisse du niveau de conscience mais réponse aux stimulations ou aux ordres verbaux et contrôle des réflexes de protection maintenus) à la sédation profonde (patient non réveillable facilement, perte des réflexes de protection). La survenue de dépression respiratoire est la principale complication, notamment chez le jeune enfant. Elle est favorisée par l'association benzodiazépine-morphinique, la distension gastrique, l'utilisation d'endoscope de gros diamètre, le jeune âge et l'anesthésie pharyngée. Comme chez l'adulte, elle peut entraîner une hypoxie avec désaturation, accompagnée parfois de troubles du rythme cardiaque. Un monitorage de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène transcutanée doit donc être effectué pendant l'examen.
La limite entre sédation et anesthésie générale est parfois subjective, notamment lorsqu'on est amené à répéter les injections pour obtenir la coopération du patient, entraînant une sédation profonde. C'est pourquoi la présence d'un anesthésiste est recommandée pour la réalisation d'endoscopie sous sédation chez l'enfant.
L'anesthésie générale permet une anesthésie profonde et une amnésie totale, un contrôle des voies aériennes et facilite la réalisation du geste par l'opérateur. Néanmoins, elle nécessite un environnement de bloc opératoire. Le plus souvent, elle est réservée aux endoscopies thérapeutiques (extraction de corps étranger, gastrostomie percutanée, dilatation œsophagienne, sclérose ou ligature de varices) ou en cas d'urgence (ingestion de caustique, hémorragie digestive sévère) ou d'agitation.
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Technique de la Gastroscopie
Le type d'appareil, fibroscope ou vidéoendoscope, doit être adapté au poids de l'enfant. Les endoscopes d'un diamètre inférieur à 6 mm sont utilisables chez le nouveau-né et le jeune nourrisson de moins de 6 mois. Leur canal opérateur est généralement de 2 mm, ne permettant pas le passage de tous les instruments.
La technique de la gastroscopie est la même que chez l'adulte. Toutefois, elle nécessite un opérateur expérimenté, connaissant les particularités de l'examen et les précautions à prendre chez le nourrisson et le jeune enfant. Le passage de la bouche œsophagienne se fait généralement sous contrôle de la vue. La progression de l'endoscope se fait prudemment, avec une insufflation minimale, particulièrement chez le nourrisson en raison des troubles respiratoires entraînés par une distension gastrique trop importante, et du risque de perforation gastrique.
L'examen de l'œsophage se fait à l'aller, le cardia est repéré et sa distance en centimètres par rapport aux arcades dentaires est notée. Dans l'estomac, les sécrétions sont aspirées pour éviter une éventuelle aspiration trachéale. L'endoscope est ensuite poussé jusque dans l'antre et le pylore est visualisé. Après une insufflation prudente, un examen du fundus et du cardia est alors effectué en rétrovision. De retour dans l'antre, le pylore est ensuite franchi, en s'arrêtant à son niveau pour examiner le bulbe, dont la face postérieure peut être difficilement visualisée. Un aspect finement nodulaire du bulbe, non pathologique, est parfois noté.
Le franchissement du genu superius se fait le plus souvent à l'aveugle mais sans forcer, puis le deuxième duodénum est visualisé. Chez le nourrisson, le caractère aigu des angulations rend parfois difficiles la progression jusqu'au pylore et son franchissement, ainsi que le passage dans le genu superius. Pour les mêmes raisons, le passage des pinces dans le canal opérateur est souvent difficile lorsque l'extrémité de l'endoscope se trouve dans le deuxième duodénum. Au retrait de l'appareil, un examen soigneux est effectué pour ne pas méconnaître une lésion passée inaperçue à l'aller. Arrivé au cardia, l'estomac est complètement exsufflé.
Complications de la Gastroscopie
Les complications surviennent essentiellement chez le jeune nourrisson et le jeune enfant, ou sur un terrain fragile (insuffisance cardiaque ou respiratoire, déficit immunitaire, dénutrition). Elles sont rares lors des gastroscopies diagnostiques, et plus volontiers rencontrées en cas de geste thérapeutique. L'incidence a été estimée à 1,7 % dans une série américaine de 2 046 examens. Une incidence de bactériémies de 2 % a été rapportée.
Endoscopie Basse (Coloscopie)
L'endoscopie basse permet d'explorer la partie inférieure du tube digestif par voie rétrograde : canal anal, rectum, colon et iléon terminal. Les principales indications sont les hémorragies d'origine rectocolique et la recherche de maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Cet examen nécessite une préparation laxative minutieuse, administrée par voie orale ou par sonde gastrique, dont les modalités peuvent varier selon les situations.
Endoscopie Interventionnelle
De par son accessibilité, l'œsophage est un site fréquent d'utilisation de l'endoscopie interventionnelle. Les sténoses œsophagiennes sont une indication classique de thérapeutique endoscopique chez l'enfant. La stratégie thérapeutique classique utilise des dilatations endoscopiques au ballonnet ou à la bougie. En cas de résistance de la sténose aux dilatations, des traitements locaux à type de mitomycine C ou de triamcinolone peuvent être utilisés endoscopiquement pour favoriser l'efficacité des dilatations suivantes. Pour éviter le recours à la chirurgie, de nouvelles techniques d'endo-incision de l'anneau fibreux sténosant sont apparues. Chez 36 enfants porteurs de sténose postopératoire de chirurgie d'atrésie de l'œsophage, l'endo-incision avait un taux de succès de 61 % pour les sténoses réfractaires à plus de 7 dilatations, et de 100 % pour les sténoses moins réfractaires.
Encore récemment, les perforations digestives représentaient une contre-indication à l'endoscopie. Les fuites ou lâchages anastomotiques sont des complications graves des chirurgies réparatrices de l'œsophage. Le traitement conservateur par antibiothérapie et mise à jeun permet souvent d'obtenir la fermeture de la perforation. Quand la fuite perdure, ces patients sont souvent particulièrement fragiles et la chirurgie peut représenter un risque morbide important. Plusieurs publications pédiatriques ont montré que la mise en place d'endoprothèses couvertes représente une alternative efficace à la chirurgie.
pH-métrie Œsophagienne
En pratique, une sonde servant à mesurer le pH, de petit diamètre, est insérée par le nez jusque dans le bas œsophage, comme pour une sonde naso-gastrique. Cette sonde est maintenue fixée sur la joue par un système collant. La pose de la sonde n'est pas douloureuse mais peut provoquer une sensation de gêne au fond de la gorge. Ce geste peut être réalisé grâce à un gaz dit hilarant à base de protoxyde d'azote (Meopa®). L'enfant doit poursuivre ses activités habituelles (école…). Un petit sac à dos est également fourni afin de ranger le boîtier d'enregistrement, et les parents doivent remplir un rapport d'événements au cours de la journée (heure des repas, heure de la sieste et du réveil, sensation de remontées acides…).
Manométrie Ano-Rectale (MAR)
Il s'agit d'une technique permettant, à l'aide d'une sonde munie de capteurs, de mesurer les pressions d'une région anatomique particulière. Elle permet d'étudier de façon dynamique la motricité de l'œsophage, de façon passive et active. Elle est réalisée sans mesure de sédation ou sous inhalation de protoxyde d'azote, et nécessite une vacuité parfaite du rectum (préparation par lavements) afin d'assurer la qualité des informations recueillies.
Plus fréquemment réalisée que la manométrie œsophagienne, la MAR permet d'étudier le tonus des sphincters de l'anus, du rectum, et le couplage de ces deux systèmes. Un ballonnet est gonflé à volume croissant afin de simuler le remplissage rectal. Les indications sont les constipations chroniques, les suspicions de maladie de Hirschsprung et autres neuropathies digestives, les malformations anorectales. Le test n'est pas douloureux et ne comporte aucune mesure de sédation, ni de surveillance hospitalière. Un jeûne de quelques heures est nécessaire.
Recommandations et Indications Spécifiques
Les recommandations relatives aux endoscopies digestives données pour les patients adultes sont dans leurs principes applicables en pédiatrie. Certaines particularités liées à l'âge et aux pathologies propres à la pédiatrie doivent être soulignées. Le Groupe Francophone d'Hépatologie Gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique (GFHGNP) et la SFED recommandent que l'indication d'une endoscopie digestive chez un enfant soit posée par un pédiatre spécialisé en gastroentérologie maîtrisant l'endoscopie ou par un gastro-entérologue dans le cadre d'une collaboration avec un pédiatre spécialisé en gastroentérologie. Les contre-indications sont régies par les mêmes règles que chez l'adulte.
En accord avec les textes réglementaires et les recommandations des sociétés savantes, sauf urgence, une consultation d'anesthésie doit être réalisée au moins 48 heures avant l'acte, en particulier chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, et en cas d'endoscopie sous anesthésie générale. L'utilisation de médicaments sédatifs impose toujours de disposer du monitorage des constantes vitales (SaO2, fréquence cardiaque et respiratoire) avant, pendant et après la réalisation du geste endoscopique. Cette surveillance doit être renforcée chez le nourrisson avant 6 mois. En cas d'hémorragies digestives graves (anémie, troubles hémodynamiques), l'endoscopie digestive haute, effectuée dans les 12 premières heures, permet le diagnostic lésionnel dans plus de 80 % des cas. Une prémédication (sérum glucosé à 10 ou 30 % : 2 ml par kg) peut être administrée avant l'endoscopie haute chez les nourrissons de moins de 6 mois, en utilisant un néonatoscope.
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