Encoprésie chez l'enfant de 6 ans : Découvrez les vraies causes et traitements efficaces

L'encoprésie, un trouble qui peut affecter les enfants, se manifeste par l'émission involontaire de selles dans des endroits inappropriés, tels que les sous-vêtements ou le sol, après l'âge de 4 ans. Ce trouble, souvent lié à la constipation, peut avoir des causes multiples et nécessite une prise en charge adaptée.

Comprendre le mécanisme de la défécation

La progression des selles le long du côlon est assurée par des contractions de sa paroi. Ces contractions, plus amples lors des repas, font progresser les selles jusqu'au rectum, où elles provoquent la sensation de besoin. L'enfant apprend, vers l'âge de 3 ans, à contracter volontairement le sphincter anal externe pour retenir les selles jusqu'à un moment opportun.

Qu'est-ce que l'encoprésie ?

L'encoprésie est l'émission régulière de selles formées ou semi-formées dans les sous-vêtements ou des endroits inhabituels après l'âge de 4 ans. Il ne s'agit pas d'une incontinence vraie due à une anomalie du sphincter, mais plutôt d'un trouble fonctionnel lié à la rétention volontaire des selles, ce qui aboutit au remplissage exagéré du rectum.

L'encoprésie est souvent confondue avec l'énurésie, qui correspond à l'émission involontaire d'urine. Les deux troubles peuvent coexister, mais ils relèvent de mécanismes différents.

Selon la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFPC), l'encoprésie touche 1 à 4 % des enfants, le plus souvent des garçons âgés entre 6 et 10 ans.

Les différentes formes d'encoprésie

On distingue deux formes principales d'encoprésie :

Encoprésie primaire : Elle survient chez les enfants de moins de 4 ans, avant l'acquisition de la propreté.
Encoprésie secondaire : Elle survient lorsque la propreté a été acquise pendant au moins un an avant d'être ensuite perdue. L'encoprésie secondaire peut être rétentionnelle ou non rétentionnelle. L'encoprésie rétentionnelle est la plus répandue.

Causes de l'encoprésie

Les causes de l'encoprésie sont doubles, associant une constipation souvent présente et des facteurs psychologiques.

La constipation : cause principale

Dans la majorité des cas, l'encoprésie est secondaire à une constipation chronique. L'enfant retient ses selles, volontairement ou non, ce qui entraîne une accumulation de matières fécales dans le rectum. Celui-ci se dilate progressivement, perd de sa sensibilité et ne signale plus efficacement le besoin de défécation. Les enfants encoprétiques sont souvent au départ des enfants constipés, ce qui facilite la stagnation des selles dans leur intestin et notamment dans leur rectum. Si les selles stagnent longtemps dans le rectum, elles durcissent et forment alors une grosse boule dure appelée fécalome qui peut peser jusqu’à un kilo.

Facteurs psychologiques

Les difficultés psychologiques peuvent être secondaires à des erreurs lors de l'apprentissage de la propreté : mise au pot trop précoce, parents obsessionnels, voire au contraire pas d'accompagnement lors de cette période. Ou alors, ce sont des difficultés psychiques n'ayant rien à voir avec l'apprentissage de la propreté : difficultés dans le couple, carence affective, traumatisme psychologique ou physique.

L’encoprésie est souvent liée au fait que l’enfant se retient : son rectum se remplit alors de manière exagérée suite à de longues phases de constipations sévères. Et des « fuites » surviennent.

L'encoprésie peut être une manière pour l'enfant de s'opposer aux parents, de dire non, particulièrement à la mère dont il est très dépendant. Ce trouble survient, la plupart du temps, chez les enfants anxieux, qui présentent une faible tolérance à la frustration et ne savent pas bien gérer leur agressivité.

Dans certains cas, il n'existe aucune cause psychologique : l'encoprésie peut être passagère chez un enfant constipé qui a une fissure anale due au passage d'une selle un peu plus difficile que d'habitude. La douleur due à cette fissure fait qu'il aura peur d'aller à la selle.

Autres causes possibles

Dans de rares cas, l'encoprésie peut être liée à une malformation anale ou à des maladies neurologiques. Il est important de noter que l’encoprésie peut également être l’un des symptômes de la maladie de Hirschsprung. Il s’agit d’une des plus fréquentes malformations du tube digestif, résultant d’une anomalie du système nerveux de l’intestin. L’encoprésie n’est donc pas liée à une pathologie du sphincter ou du côlon. Ce trouble se distingue alors de l’incontinence vraie.

Symptômes de l'encoprésie

Les signes de l'encoprésie peuvent varier d'un enfant à l'autre, mais les plus courants sont :

Fuites de selles dans les sous-vêtements, souvent lors des exercices physiques ou du jeu, quand l'attention de l'enfant se relâche. Elles surviennent le plus souvent dans la journée, mais peuvent aussi se produire la nuit. La découverte de « paquets » de selles dans le slip ou le pantalon est un autre symptôme fréquent, souvent associé à une odeur persistante que l’enfant lui-même ne perçoit plus toujours. Ces souillures ne sont pas forcément volontaires.
Constipation chronique, avec des exonérations normales faites aux toilettes rares, parfois moins d'une fois par mois.
Douleurs abdominales et ballonnements.
Efforts d'exonération de ces selles dures qui peuvent déchirer la muqueuse de l'anus et créer une fissure douloureuse qui saigne parfois.
Parfois, l'encoprésie s'accompagne d'énurésie (émissions incontrôlées d'urine).
Troubles du comportement et parfois d'une agressivité envers la mère de l'enfant.
Sur le plan émotionnel, l’encoprésie peut provoquer une grande souffrance psychologique. L’enfant peut se sentir honteux, coupable ou en insécurité, notamment à l’école / en collectivité. Cela peut affecter son estime de soi et entraîner un repli social. Du côté des parents, l’incompréhension, la frustration ou la lassitude peuvent s’installer, d’autant plus si l’encoprésie est perçue comme une provocation ou une régression.

Diagnostic de l'encoprésie

Le diagnostic d'encoprésie repose sur un certain nombre de critères : ce comportement survient au moins une fois par mois depuis trois mois, chez un enfant d'au moins 4 ans (ou avec un niveau de développement équivalent) et n'est pas dû à une affection médicale générale.

La première étape du diagnostic consiste en une consultation médicale avec le pédiatre ou le médecin traitant. Le médecin procède à un interrogatoire approfondi pour comprendre le contexte des fuites de selles : depuis quand les accidents ont commencé, à quelle fréquence ils se produisent, s'il existe un antécédent de constipation, ou encore si l'enfant ressent ou non l'envie d'aller à la selle. Les antécédents de l’enfant doivent être renseignés depuis l’accouchement, avec l’aide du carnet de santé si possible. On recherchera un retard à l’émission du premier méconium à la maternité, évocateur de Hirschprung. Il est très important de vérifier que la courbe staturo-pondérale est normale.

L'examen clinique permet de repérer des signes de constipation chronique, comme un abdomen distendu ou douloureux et parfois la présence de selles dures au toucher abdominal. L'examen minutieux de la région anale, fait sur un enfant consentant et rassuré doit éliminer toute malformation anale, mais aussi génito-urinaire. Une fissure de l’anus peut être due au passage de selles volumineuses. Un toucher anal prudent s’assurera de la normalité de l’anus qui est le plus souvent relâché à cause du réflexe normal de détente sphinctérien lorsque le rectum est rempli de selles. L’inspection de la région anale peut révéler une irritation locale, des fissures ou un tonus anal modifié.

Dans certains cas, le médecin peut demander des examens complémentaires, comme une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) pour objectiver une stase fécale importante dans le rectum et le côlon. Si une radiographie de l’intestin a été pratiquée elle montrera le plus souvent une stase résiduelle de selles dans le colon. Le volume des selles ainsi retenues peut être impressionnant. Le diamètre du colon sera souvent augmenté, ce qui n’est en aucun cas pathologique si cette augmentation porte sur l’ensemble de sa longueur, y compris le rectum.

Traitement de l'encoprésie

La prise en charge de l'encoprésie est pluridisciplinaire et vise à traiter la constipation, à résoudre les problèmes psychologiques et à rééduquer l'enfant.

Traitement de la constipation

Avant tout, le traitement de la constipation est indispensable. Il permet en ramollissant les selles d’aider l’enfant à les évacuer et rend les défécations moins douloureuses. La première étape du traitement consiste à éliminer les selles accumulées dans le rectum. En cas de constipation, le médecin prescrit le plus souvent un laxatif osmotique comme le macrogol, qui aide à ramollir les selles et à rétablir un transit régulier. Des laxatifs oraux sont toujours nécessaires, il ne faut pas avoir peur de donner des doses assez fortes chez ces enfants souvent très constipés. Il est très important que ce traitement soit poursuivi plusieurs mois, même au-delà de la guérison. Les suppositoires et lavements seront évités parce qu’ils peuvent être mal vécus par l’enfant mais ils sont parfois vraiment nécessaire notamment lorsqu’il existe une trop importante accumulation de matières (fécalome) et lorsqu’on souhaite les utiliser comme supports à la rééducation. En cas de fissure anale, il est possible d’utiliser une pommade cicatrisante.

Le traitement repose sur un régime riche en fibres, légumes, fruits avec une ration hydrique suffisante. Après la phase de nettoyage, l’enfant est encouragé à reprendre l’habitude d’aller à la selle tous les jours, idéalement après les repas (réflexe gastro-colique). Il doit être installé confortablement sur les toilettes, avec les genoux relevés pour favoriser la position physiologique d’évacuation. La régularité et l’encouragement sont essentiels. Programmer tous les matins et tous les soirs une heure précise ou l’enfant doit se rendre aux toilettes pendant au moins 5 minutes.

Prise en charge psychologique

La partie fonctionnelle et psychologique peut être réglée dans les cas simples par la prise en charge non spécialisée sans l’aide du psychiatre ou du psychologue. En effet, les premières consultations vont rassurer l’enfant et ses parents en éliminant une maladie grave. Elles permettront d’expliquer le mécanisme des fuites et la nature volontaire de l’effort de retenue. Il est vrai que l’enfant admet le plus souvent qu’il ressent le besoin d’aller à la selle, mais qu’il se retient jusqu’à ce qu’il soit trop tard. En cas d’échec de cette prise en charge simple, il ne faut pas tarder à suggérer aux parents de recourir à une aide psychologique. En effet plus l’age de l’enfant est important, plus les symptômes risquent de persister. Quant aux pathologies psychiatriques sévères, elles sont le plus souvent déjà diagnostiquées et l’encoprésie n’est pas au premier plan des symptômes.

Lorsque l’encoprésie s’installe dans un contexte émotionnel compliqué ou s’accompagne d’une anxiété, d’une opposition ou d’un repli, un accompagnement psychologique peut être très bénéfique. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont parfois proposées, notamment lorsque l’enfant a développé des comportements d’évitement, une peur des toilettes ou un sentiment de honte.

La prise en charge pédopsychiatrique de l'enfant en compagnie des parents peut également être indiquée. « On cherche tout d’abord à comprendre les causes de cette encoprésie qui peuvent être multiples. Cette encoprésie est souvent une manière de s’opposer aux parents. Le tout est de savoir d’où vient cette colère pour la faire disparaître petit à petit. La thérapie peut prendre plusieurs formes : « Il y a beaucoup de représentation dans mon travail, je tente de lui faire comprendre avec des images que le fait de faire caca ne leur enlèvera pas un bout d’eux-mêmes et que ça n’usera pas non plus leur enveloppe corporelle si sensible pour certains. Les parents ont un rôle primordial à jouer dans cette thérapie afin d’accompagner leur enfant pour que les troubles cessent. « À la fin de ces thérapies, je termine souvent par une consultation d’hypnose médicale. Cela est très utile et très efficace pour ces thématiques. Une fois les angoisses levées, l’encoprésie disparaît petit à petit, naturellement.

Rééducation anorectale

A ce jour, l’efficacité d’une rééducation anorectale n’est pas prouvée, toutefois, elle peut aider l’enfant à comprendre et maîtriser les mécanismes de la continence et de la défécation.

À l'hôpital Robert-Debré, une technique de biofeedback est utilisée pour corriger l'asynergisme abdomino-sphinctérien qui entretient la constipation et entraîne la perte incontrôlée de selles. Cette technique vise à améliorer la compréhension de la défécation et de ses mécanismes périnéaux à l'aide d'une manométrie et d'une sonde rectale. Elle permet de retrouver la sensation anale et d'obtenir la dissociation de la contraction sphinctérienne et des efforts de poussée.

À l'hôpital Necker, l'approche est différente, elle vise à rétablir la sensibilité rectale altérée chez ces patients qui ont généralement un mégadolichocôlon avec une dilatation du sigmoïde et du rectum. La technique fait appel à un ballonnet gonflé à des volumes progressivement dégressifs pour retrouver la sensation du besoin de défécation pour des selles normales.

Conseils aux parents

Il est essentiel de rassurer l'enfant et de ne pas avoir une attitude culpabilisante. Ce trouble est involontaire et ne résulte pas d'une envie de l'enfant de provoquer ou de punir ses parents. Les parents ont un rôle primordial à jouer dans la thérapie afin d’accompagner leur enfant pour que les troubles cessent.

Des aménagements doivent être proposés, avant toute autre prise en charge thérapeutique, afin de permettre à cet enfant de mener une vie sociale décente et ne pas être l'objet de maltraitances, celles-ci devant être systématiquement dépistées. Le port de couches culottes et couches à ceintures est une bonne solution pour sécuriser l’enfant qui peut appréhender ses fuites fécales.

Prévention de l'encoprésie

L’une des clés pour prévenir l’encoprésie est de respecter le rythme naturel de l’enfant dans l’acquisition de la propreté. L’apprentissage doit débuter lorsqu’il montre des signes d’intérêt : capacité à reconnaître qu’il a fait, ou va faire, dans sa couche, volonté d’utiliser le pot, ou encore capacité à rester au sec plusieurs heures. Il est important de ne pas forcer, gronder ou punir un enfant qui refuse ou tarde à devenir propre. Une pression excessive peut entraîner des comportements de rétention, sources de constipation et à terme d’encoprésie.

Pour prévenir la constipation, il est essentiel d’instaurer une alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes) et de veiller à une hydratation suffisante au quotidien. Dès le plus jeune âge, il est utile d’apprendre à l’enfant à écouter les signaux de son corps. Lorsqu’il ressent l’envie d’aller à la selle, il ne faut pas reporter le moment, même si cela survient à un moment inopportun.

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Encoprésie chez l'enfant de 6 ans : Causes et traitements