Introduction
L'enchatonnement placentaire est une complication obstétricale rare mais potentiellement grave qui survient lors de la délivrance. Il est essentiel de comprendre cette condition pour assurer une prise en charge adéquate et prévenir des complications majeures telles que l'hémorragie post-partum et le choc hypovolémique. Cet article explore en détail la définition de l'enchatonnement placentaire, ses causes, son diagnostic et sa prise en charge.
Définition de l'Enchatonnement Placentaire
L'enchatonnement placentaire se produit lorsque le placenta, après son décollement de la paroi utérine, reste piégé au-dessus d'un anneau de striction médio-utérin. Cet anneau de striction, également connu sous le nom d'anneau de Bandl, est une contraction anormale du muscle utérin qui empêche la descente et l'expulsion du placenta. Cette condition est une forme de rétention placentaire, où le placenta n'est pas expulsé dans les délais normaux après l'accouchement.
Causes et Facteurs de Risque
L'enchatonnement placentaire est principalement dû à une anomalie de la contractilité utérine. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette anomalie :
- Inertie utérine : Un manque de tonus musculaire utérin peut empêcher les contractions efficaces nécessaires à l'expulsion du placenta.
- Contractilité segmentaire exagérée : Une contraction excessive et localisée du muscle utérin peut former un anneau de striction qui emprisonne le placenta.
- Manœuvres obstétricales inappropriées : Une traction excessive sur le cordon ombilical avant le décollement complet du placenta peut provoquer un spasme utérin et favoriser l'enchatonnement.
Diagnostic
Le diagnostic de l'enchatonnement placentaire est généralement suspecté lorsque le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé. Plusieurs signes cliniques peuvent évoquer cette complication :
- Absence de descente du placenta : Le placenta reste bloqué dans l'utérus malgré les efforts de la mère et l'administration éventuelle d'ocytociques.
- Hémorragie post-partum : Des saignements excessifs peuvent survenir en raison de l'incapacité de l'utérus à se contracter correctement et à comprimer les vaisseaux sanguins.
- Douleur abdominale : Une douleur intense peut être ressentie en raison des contractions utérines anormales.
La manœuvre de refoulement peut être utilisée pour évaluer le décollement du placenta. Cette manœuvre consiste à exercer une légère pression sus-pubienne pour observer le mouvement du cordon ombilical. Si le cordon remonte à la vulve, cela suggère que le placenta n'est pas encore totalement décollé. Cependant, il est important de noter que dans les cas d'enchatonnement, le cordon peut parfois bouger malgré le décollement du placenta.
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Prise en Charge
La prise en charge de l'enchatonnement placentaire doit être rapide et efficace pour prévenir les complications graves. Elle comprend généralement les étapes suivantes :
- Réanimation maternelle : En cas de choc hypovolémique dû à une hémorragie, une réanimation rapide est essentielle avec l'administration de solutés de remplissage et de transfusion sanguine si nécessaire.
- Traitement médical :
- Antibiotiques : Une antibiothérapie peut être administrée pour prévenir ou traiter une infection post-partum, en particulier si des manœuvres invasives sont nécessaires pour retirer le placenta. Une triple antibiothérapie possible inclut amoxicilline, métronidazole et gentamicine.
- Utéro-relaxants : Des médicaments utéro-relaxants peuvent être utilisés pour relâcher l'anneau de striction et faciliter l'extraction du placenta. Les options incluent le sulfate de magnésium (2 à 4 g en IV), le sulfate de terbutaline (0,25 mg en bolus IV) et la nitroglycérine.
- Antalgiques et anesthésie : Des antalgiques peuvent être administrés pour soulager la douleur. Dans certains cas, une anesthésie générale peut être nécessaire pour permettre une manipulation plus confortable et efficace.
- Réduction non chirurgicale :
- Manœuvre de Johnson : Cette manœuvre consiste à empaumer le fond utérin avec la main et à le remonter en bloc dans la cavité abdominale jusqu'au niveau de l'ombilic. Cette technique vise à inverser l'utérus et à relâcher l'anneau de striction, permettant ainsi le retrait du placenta.
- Réduction chirurgicale : Si les manœuvres non chirurgicales échouent, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer le placenta. Cela peut inclure une révision utérine sous anesthésie ou, dans les cas les plus graves, une hystérectomie d'hémostase pour contrôler l'hémorragie.
Prévention
La prévention de l'enchatonnement placentaire repose sur une gestion active de la troisième phase de l'accouchement. Cela comprend :
- Administration prophylactique d'ocytociques : L'administration d'ocytocine après la naissance du bébé aide à stimuler les contractions utérines et à prévenir l'inertie utérine.
- Surveillance attentive : Une surveillance étroite de la contractilité utérine et des saignements post-partum est essentielle pour détecter rapidement tout signe de rétention placentaire.
- Techniques obstétricales appropriées : Éviter toute traction excessive sur le cordon ombilical avant le décollement complet du placenta. Une fois le placenta décollé, il faut le ramener à la vulve sans tirer dessus.
Autres Anomalies Placentaires
Il est important de distinguer l'enchatonnement placentaire d'autres anomalies placentaires qui peuvent également entraîner des complications lors de la délivrance :
- Placenta accreta : Dans cette condition, les villosités choriales s'implantent directement sur le myomètre en raison d'une absence de couche déciduale. Cette anomalie peut entraîner une hémorragie massive lors de la tentative de retrait du placenta et nécessite souvent une hystérectomie.
- Rétention placentaire : Cela peut être due à une adhérence anormale du placenta à la paroi utérine ou à un défaut de contractilité utérine.
- Insertion vélamenteuse du cordon ombilical : Les vaisseaux ombilicaux cheminent dans les membranes de l'œuf, entre le cordon et la plaque choriale du placenta. Cette anomalie peut entraîner une rupture des vaisseaux lors de l'accouchement et une hémorragie fœtale.
- Hématome rétroplacentaire : Détachement de la plaque basale du placenta par rapport à la caduque utérine avant l'expulsion du fœtus par le fait d’un hématome rétroplacentaire. Il est dû à la formation d'un hématome par rupture d'un sinus veineux périphérique, l’hématome décidual marginal, ou d'une artère centrale, l’hématome décidual basal. Le décollement physiologique du placenta ne se produit normalement qu'après l'expulsion du fœtus, lors de la délivrance.
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