Embolisation dans le Placenta Accreta : Tout Savoir sur les Indications et Contre-indications Essentielles

Introduction

L'embolisation artérielle est une technique interventionnelle qui consiste à occlure sélectivement des vaisseaux sanguins afin de contrôler ou de prévenir une hémorragie. Dans le contexte obstétrical, elle trouve une application croissante dans la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP), en particulier celles liées à une anomalie d'insertion placentaire comme le placenta accreta. Le placenta accreta se caractérise par une adhérence anormale du placenta à la paroi utérine, ce qui peut entraîner des saignements importants lors de la tentative de délivrance placentaire. Cet article explore les indications, les contre-indications et les aspects techniques de l'embolisation dans le contexte spécifique du placenta accreta.

Indications de l'embolisation dans le placenta accreta

L'embolisation artérielle peut être envisagée dans plusieurs situations liées au placenta accreta :

Hémorragie du post-partum réfractaire aux traitements médicaux: L'embolisation est recommandée en cas d'atonie utérine résistante aux utérotoniques, en particulier après un accouchement par voie basse. Elle est également indiquée en cas d'hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical.
Anomalie d'insertion placentaire (placenta accreta, increta, percreta): L'embolisation peut être proposée en cas d'hémorragie du post-partum liée à une anomalie d'insertion placentaire. Elle peut être utilisée comme alternative à l'hystérectomie, permettant ainsi de préserver la fertilité de la patiente. Le placenta accreta peut également bénéficier d'un traitement par embolisation pour éviter l'hystérectomie.
Hémorragie du post-partum secondaire: L'embolisation est une bonne indication en cas d'hémorragie du post-partum secondaire.

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Faux anévrisme de l'artère utérine: Le faux anévrisme de l'artère utérine constitue une bonne indication d'embolisation artérielle.

Contre-indications de l'embolisation

Bien que l'embolisation soit une technique précieuse, elle n'est pas dénuée de risques et certaines situations peuvent constituer des contre-indications :

Coagulopathie: L'existence d'une coagulopathie n'est pas une contre-indication à la réalisation d'une embolisation.
Infection pelvienne active: Une infection pelvienne non contrôlée peut augmenter le risque de complications post-embolisation.
Allergie connue aux produits de contraste: L'embolisation nécessite l'utilisation de produits de contraste iodés, et une allergie connue constitue une contre-indication relative. Une prémédication peut être envisagée dans certains cas.
Insuffisance rénale sévère: L'injection de produits de contraste peut aggraver une insuffisance rénale préexistante. Une évaluation de la fonction rénale est nécessaire avant l'embolisation.

Technique d'embolisation

L'embolisation artérielle est réalisée par un radiologue interventionnel expérimenté. La procédure se déroule généralement comme suit :

Ponction artérielle: L'artère fémorale est ponctionnée sous anesthésie locale.
Cathétérisme sélectif: Un cathéter est introduit dans l'artère fémorale et guidé sous contrôle radioscopique jusqu'aux artères utérines.
Embolisation: Des agents emboliques sont injectés dans les artères utérines pour les occlure. L'embolisation sélective des deux artères utérines sans utilisation de microcathéter est recommandée. On recommande l’embolisation artérielle pratiquée à l’aide de fragments résorbables de gélatine plutôt qu’à l’aide de « bouillie » ou de poudre.
Contrôle angiographique: Une angiographie de contrôle est réalisée pour vérifier l'efficacité de l'embolisation et l'absence de complications.

Agents emboliques

Plusieurs types d'agents emboliques peuvent être utilisés, notamment :

Fragments de gélatine résorbables (Gelfoam): Ce sont les agents les plus couramment utilisés dans le contexte obstétrical en raison de leur caractère temporaire et de leur résorption progressive.
Microspires (coils): Les microspires sont des dispositifs métalliques qui permettent une occlusion plus permanente des vaisseaux. Microspires (coils) à détachement contrôlé dans les indications cranio-encéphaliques et vertébro-medullaires. Microspires (coils) poussées, à détachement mécanique en dehors des indications cranio-encéphaliques et vertébro-medullaires. Microspires (coils) de platine ou en alliage compatible avec l'IRM ou en acier inoxydable à détachement mécanique.
Particules non résorbables: Les particules non résorbables sont utilisables dans les indications suivantes : Indications cranioencéphaliques et vertébromédullaires. Indications en dehors de la topographie cranioencéphalique.
Colle biologique: La colle biologique est un agent embolique permanent qui peut être utilisé dans certaines situations spécifiques.

Résultats attendus

L'embolisation artérielle est une technique efficace pour contrôler les hémorragies du post-partum liées au placenta accreta. L’arrêt de l’hémorragie après une séance d’embolisation artérielle est obtenu dans 73 à 100 % des cas. L’arrêt de l’hémorragie après une deuxième embolisation est obtenu dans 85 à 100 % des cas. Elle permet souvent d'éviter l'hystérectomie et de préserver la fertilité de la patiente. Après embolisation, le potentiel de fertilité est conservé. Le taux de récidive d’hémorragie du post-partum ne paraît pas significativement différent après des ligatures artérielles ou après une embolisation artérielle.

Complications potentielles

Bien que l'embolisation soit généralement sûre, certaines complications peuvent survenir :

Hématome au point de ponction: C'est la complication la plus fréquente, généralement bénigne.
Infection: Une infection au point de ponction ou une infection pelvienne est possible, mais rare.
Ischémie utérine: Une occlusion excessive des artères utérines peut entraîner une ischémie utérine et, dans de rares cas, une nécrose utérine.
Lésions des organes adjacents: Des lésions de la vessie, de l'uretère ou de l'intestin sont possibles, mais exceptionnelles.
Complications liées aux produits de contraste: Réactions allergiques, insuffisance rénale.
Complications graves imputables à l’embolisation : Le taux de complications graves imputables à l’embolisation est d’environ 5 %.

Alternatives à l'embolisation

Plusieurs alternatives à l'embolisation peuvent être envisagées dans la prise en charge du placenta accreta :

Hystérectomie: L'hystérectomie reste le traitement de référence en cas d'hémorragie massive non contrôlable par d'autres moyens.
Ligatures artérielles: Les ligatures artérielles (utérines ou hypogastriques) peuvent être réalisées par voie chirurgicale pour diminuer le flux sanguin vers l'utérus. L’embolisation reste possible après échec des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou après une hystérectomie même si elle est de réalisation technique plus difficile.
Traitement conservateur: Dans certains cas, un traitement conservateur peut être envisagé, consistant à laisser le placenta en place et à surveiller l'évolution. Cette option est réservée aux patientes stables et asymptomatiques. L’embolisation prophylactique avec le placenta laissé en place n’est pas recommandée de façon systématique.
Mise en place de ballons d’occlusion artériels en préopératoire : La mise en place de ballons d’occlusion artériels en préopératoire n’est pas recommandée de façon systématique dans la prise en charge des anomalies d’insertion placentaire.

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Embolisation dans le Placenta Accreta : Indications et Contre-indications