L'échographie transvaginale joue un rôle crucial dans le parcours de soins de l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Bien qu'elle puisse améliorer la qualité des soins, il est impératif qu'elle ne constitue pas un obstacle à l'accès à l'IVG. Cet article aborde la place de l'échographie dans la datation de la grossesse, les alternatives possibles, et son rôle dans le suivi post-IVG, en s'appuyant sur les recommandations et les pratiques actuelles.
Rôle de l'échographie dans la datation de la grossesse
Méthodes de datation échographique
Lorsqu'une échographie est réalisée, l'estimation de la datation de la grossesse se fait par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC), définie par Robinson, ou par la mesure du diamètre bipariétal (BIP) définie par le Centre français d'échographie fœtale (CFEF) à partir de 11 SA (courbes de Robinson et CFEF). De nouvelles courbes ont été actualisées dans l’étude INTERGROWTH.
Précautions à prendre en compte
Au vu de la littérature, dans le contexte des demandes d'IVG, un delta de 5 jours est à prendre en compte notamment lorsque la datation de la grossesse évaluée sur la mesure de la LCC ou du BIP correspond à un terme proche de 14 SA (respectivement 80mm et 27mm) (accord professionnel). Ainsi la mesure échographique étant fiable à ±5 jours lorsque les critères de réalisation sont respectés, l’IVG peut être réalisée lorsque les mesures de LCC et/ou de BIP sont respectivement inférieures ou égales à 90mm et/ou 30mm (courbes INTERGROWTH) (accord professionnel).
Alternatives à l'échographie systématique
Si la réalisation d’une échographie de datation doit être encouragée, pour les femmes déclarant bien connaître la date de leurs dernières règles et/ou la date du rapport sexuel à risque, et pour lesquelles un examen clinique par un professionnel de santé formé est possible, l’absence d’accès à l’échographie de routine ne devrait donc pas être un frein à la programmation de l’IVG demandée (accord professionnel).
Cas particuliers nécessitant une échographie
En cas de grossesse intra-utérine d'évolutivité incertaine, ou de grossesse de localisation indéterminée, sans symptômes particuliers, la patiente doit pouvoir bénéficier de la réalisation d'une échographie endovaginale pour augmenter la précision du diagnostic (grade B).
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L'IVG : un droit encadré par la loi
Délai légal et méthodes d'IVG
En France, l'avortement est autorisé jusqu'à quatorze semaines de grossesse, soit seize semaines d'aménorrhée (après le début des dernières règles). Deux techniques d'interruption volontaire de grossesse (IVG) existent : médicamenteuse ou chirurgicale. La loi du 22 mars 2022 a allongé ce délai de deux semaines.
Accès à l'IVG et clause de conscience
Toutes les femmes françaises, qu'elles soient majeures ou mineures, peuvent accéder à une interruption volontaire de grossesse (IVG), à condition de respecter le délai légal. Certains praticiens, pour des raisons personnelles, peuvent refuser de pratiquer cet acte (clause de conscience). Mais ils sont tenus d’informer sans délai la personne concernée de ce refus, et de l'orienter immédiatement vers des praticiens pouvant réaliser l’IVG à leur place.
Remboursement et accompagnement
Depuis 2016, un arrêté rend effectif à partir du 1er avril le remboursement à 100 % de tous les actes médicaux liés à une IVG (consultations médicales, échographies, analyses, etc…). Le professionnel propose également un entretien de soutien et d’écoute. Cet entretien est conduit par une conseillère conjugale. Il apporte un soutien psychologique à la femme, et permet de répondre à toutes les questions qu’elle peut se poser.
Méthodes d'IVG : médicamenteuse et chirurgicale
Il existe deux principales méthodes d’IVG : médicamenteuse et chirurgicale. Une IVG médicamenteuse, qu'elle soit réalisée en médecine de ville ou à l'hôpital, peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 7e semaine de grossesse, soit au maximum 9 semaines après le début des dernières règles (9 semaines d'aménorrhée). Chaque situation doit être appréciée au cas par cas. L'IVG médicamenteuse est contre-indiquée en cas d'allergie ou d'hypersensibilité à l'un des composants/excipients de la mifépristone ou du misoprostol. L'interruption volontaire de grossesse chirurgicale a nécessairement lieu dans un établissement de santé (hôpital ou clinique autorisée à pratiquer l'avortement).
Préparation et déroulement de l'IVG chirurgicale
La préparation médicamenteuse permettant de faciliter la dilatation du col de l'utérus repose sur la prise de mifépristone (à prendre par la bouche 36 à 48 heures avant l’aspiration) ou de misoprostol (à prendre par la bouche 3 à 4 heures avant l’aspiration). L’intervention dure une dizaine de minutes. Elle peut se dérouler sous anesthésie locale ou générale.
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Visite de contrôle post-IVG
Une visite de contrôle est indispensable dans les 14 à 21 jours après l’intervention (IVG médicamenteuse ou chirurgicale). Elle permet de s’assurer de l’interruption effective de grossesse et vérifier que la patiente ne souffre d’aucune complication post-IVG chirurgicale.
Suivi post-IVG et rôle de l'échographie
Recommandations générales
Concernant le suivi post-IVG, les résultats de différentes études de la littérature permettent de ne pas recommander l'utilisation en routine de l'échographie lors de l'IVG instrumentale (accord professionnel). Si celle-ci est réalisée au décours immédiat de l'intervention un endomètre supérieur à 8mm doit conduire à une réaspiration immédiate (grade B). L'étude échographique de l'endomètre quelques jours après une IVG instrumentale n'apparaît pas pertinente.
IVG médicamenteuse et échographie
En cas d'IVG médicamenteuse, la réalisation systématique d'une échographique post-IVG ne peut être recommandée en routine d'après l'analyse de la littérature (grade B). Si elle est pratiquée, l'échographie endovaginale après une IVG médicamenteuse devrait être réalisée à distance (après 15jours) (accord professionnel). Lorsque l'examen échographique est effectué lors du suivi, son seul but devrait être de déterminer si le sac gestationnel est présent (accord professionnel).
Réalisation de l'échographie pelvienne par voie endovaginale
Objectifs et qualité des soins
Ce document s’adresse à tous les radiologues réalisant des échographies pelviennes par voie endovaginale dans le cadre d’indications gynécologiques. Il s’inscrit dans une démarche de qualité visant à harmoniser les pratiques en échographie pelvienne endovaginale, à prévenir le risque infectieux associé aux actes d’échographie endocavitaire et à valoriser une prise en charge de qualité des patientes tant sur le plan technique que sur le plan humain, alliantsavoir-faire et savoir-être.
Étapes de l'examen
Seront détaillés successivement l’accueil et l’information de la patiente, la désinfection avant l’examen, la réalisation de l’examen, la désinfection après examen et le compte-rendu.
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Accueil et information de la patiente
Le médecin veille à :
- Se présenter ainsi que les éventuelles autres personnes présentes dans la pièce (étudiant en médecine, interne, manipulateur(rice)…) pour le(s) quelle(s) l’accord de la patiente est sollicité.
- Installer la patiente sur le lit d’examen en préservant sa pudeur (déshabillage partiel dans un premier temps par exemple).
- S’enquérir auprès de la patiente de l’indication de l’examen (complémentaire de la demande), des renseignements cliniques nécessaires et s’informer des éventuelles non-indications de la voie endovaginale (patiente vierge par exemple) ou d’une éventuelle allergie au latex qui impliquerait l’utilisation de gaine de protection desonde sans latex.
- Expliquer la réalisation de l’examen en 2 temps, voie abdominale et voie endovaginale si l’interrogatoire initial confirme la possibilité de la voie endocavitaire et obtenir l’accord de la patiente. La patiente est en droit de refuser la voie endovaginale. En cas de refus de la voie endovaginale le praticien informe la patiente avec pondération des limites de l’examen échographique par la voie abdominale exclusive et note ce refus dans le compte rendu.
Avant l'examen
- Désinfection des mains (lavage au savon ou utilisation de gel hydro-alcoolique).
- Utilisation de gants à usage unique non stériles.
- Application d’une gaine de protection à usage unique pour sonde endocavitaire, au mieux lubrifiée (confort de la patiente).
Réalisation de l'examen
Réplétion vésicale non requise (sauf en cas de voie abdominale exclusive correspondant à un faible pourcentage de patientes à qui on proposera de boire en salle d’attente).
Voie abdominale première (appréciation globale de la position de l’utérus, de sa taille, d’une éventuelle masse, d’une image endovésicale et exploration des reins).
Voie endovaginale :
- La pudeur de chaque patiente est préservée en la recouvrant d’un champ de papier ou d’un drap.
- L’antéversion du bassin peut être obtenue grâce à un coussin recouvert de papier glissé sous le bassin (perçu comme plus confortable et plus acceptable que les poings de la patiente), en alternative à une table gynécologique.
- La mise en place de la sonde endovaginale peut être effectuée par le praticien ou la patiente elle-même (alternative qui peut être proposée à la patiente).
- Lors de la manipulation de la sonde endovaginale +/- couplée au palper abdominal, le praticien se préoccupe des douleurs éventuellement ressenties par la patiente et doit savoir s’éloigner des zones trop douloureuses voire interrompre l’examen en discussion partagée avec la patiente.
En fin d'examen :
- La patiente est informée du résultat de l’échographie, après retrait de la sonde endovaginale, en s’assurant de la compréhension de celui-ci et d’un éventuel examen complémentaire proposé.
- Le praticien est disponible pour répondre aux questions de la patiente.
Tout au long de l’examen, le praticien veille à son attitude et à ses mots en évitant les changements de comportement à l’annonce du motif de l’échographie (cas particulier de l’IVG), les jugements, les mimiques, les remarques inappropriées ou les mots déplacés pouvant être perçus comme blessants par la patiente. Il veille également aux termes utilisés dans ses échanges avec les autres personnes présentes lors de l’examen (internes, étudiants en médecine,).
Après l'examen
- Retrait soigneux de la gaine de protection en évitant toute contamination supplémentaire de la sonde.
- Elimination de toutes les salissures macroscopiquement visibles et du gel d’échographie par essuyage humide avec des lingettes détergentes, une compresse imprégnée ou au savon et à l’eau.
- Après séchage de la sonde (si nécessaire), désinfection de niveau intermédiaire selon le protocole mis en place dans le service/cabinet.
- Désinfection de l’environnement immédiat (clavier de l’échographe, table d’examen).
Compte rendu d'examen et iconographie
- Un compte rendu détaillé de l’examen est rédigé et remis à la patiente.
- Il est accompagné d’une iconographie rendant compte de l’examen réalisé.
- Au minimum si échographie normale : coupe sagittale et transversale de l’utérus avec mesure de son diamètre antéro-postérieur et transversal, mesure de l’endomètre, une image sur chacun des ovaires avec mesures.
- En cas d’anomalie : les images clés de base et les images pathologiques.
Informations complémentaires et soutien
Où s'informer et se faire accompagner ?
Vous pouvez vous tourner vers différentes structures ou ressources pour obtenir des informations et une aide pour effectuer les démarches nécessaires à l'IVG :
- sur internet: www.ivglesinfos.org
- les centres de planification familiale
- les permanences régionales d'information sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse
- les centres de santé
- les établissements d'information, de consultation et de conseil familial.
Soutien psychologique
Chaque femme peut avoir des ressentis et sentiments différents après un avortement, et c’est normal. Il est aussi possible de vous tourner vers un.e psychologue qui vous écoutera et pourra vous aider. Les associations comme le Planning familial sont aussi d’un grand soutien.
L'IVG : un droit fragile et révocable
Situation mondiale
Néanmoins tous les pays ne permettent pas un accès facile à l’avortement, et certains pays ont reculé sur le droit à l’IVG. Le droit à l’avortement est un droit fragile. Certains pays sont très progressistes comme les Pays-Bas où il est possible d'avorter jusqu’à la 24ème semaine de grossesse, ce qui est un des délais les plus longs.
Menaces sur le droit à l'IVG
Dans certains pays, le droit à l’IVG a reculé ces dernières années. Aux Etats-Unis, depuis la décision de la Cour suprême du 24 juin 2022, supprimant le droit à l’avortement dans le pays, quatorze Etats ont décidé d'interdire l'interruption volontaire de grossesse sur leur territoire.
Nécessité de vigilance
L’IVG est un droit révocable, dont on ne peut avoir la certitude qu’il sera toujours garanti aux femmes qui souhaitent y recourir. Le combat pour le droit à l’avortement appelle à la vigilance et doit se poursuivre, pour que les femmes puissent toujours disposer de leur corps.
Inscription de l'IVG dans la Constitution française
En octobre 2023, Emmanuel Macron a annoncé le début du processus visant à inscrire l’IVG dans la Constitution. L’objectif est d’ajouter à l’article 34 de la Constitution: « la loi détermine les conditions dans lesquelles s’exerce la liberté de la femme, qui lui est garantie, d’avoir recours à une interruption volontaire de grossesse » et donc de faire de l’IVG une liberté “irréversible” dès 2024.
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