Introduction
La fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) représente une solution d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) pour de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Ce processus complexe comprend plusieurs étapes clés, allant de l'évaluation initiale du couple à la stimulation ovarienne, la ponction folliculaire, la fécondation en laboratoire, le transfert embryonnaire et, enfin, le suivi de grossesse. L'échographie précoce joue un rôle crucial dans ce dernier stade, permettant de confirmer la localisation de l'embryon et de s'assurer du bon déroulement de la grossesse.
Les Étapes Préliminaires de la FIV ICSI
Évaluation et Préparation du Couple
Avant d'entamer une FIV ICSI, une évaluation approfondie des deux membres du couple est essentielle. Cela inclut des consultations avec un clinicien (gynécologue ou andrologue), la réalisation d'examens d'exploration masculins et/ou féminins, et, selon les cas, des consultations avec des psychologues, sexologues ou conseillères en génétique. Un entretien obligatoire avec un médecin biologiste spécialisé du centre d’AMP est également requis. Cette phase permet de proposer une prise en charge personnalisée en fonction des résultats des examens et des antécédents du couple.
Il est conseillé d’effectuer tous les examens prescrits dans le cadre du diagnostic et/ou du traitement de l’infertilité au sein de l’Hôpital Paule de Viguier.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV ICSI. Son objectif principal est de contrôler le moment de l’ovulation, car la FIV doit suivre un planning très précis, et d’induire une ovulation de meilleure qualité. Alors qu’habituellement, la femme produit un seul ovocyte par cycle, le traitement hormonal permet en effet d’en obtenir plusieurs, et donc de multiplier les chances d'avoir au moins un embryon viable.
Plusieurs protocoles existent, plus ou moins longs. Le médecin choisira le plus adéquat en fonction de la patiente : de son profil ovulatoire, des réponses aux précédentes stimulations, de son poids, etc.
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La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier de la patiente. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
Différents types de traitements sont utilisés pour empêcher l’ovulation prématurée :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d’inscription, avec début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d’inscription, avec début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Des dosages hormonaux et des échographies permettent de suivre le développement des follicules. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mm).
Ponction Folliculaire et Fécondation
L’ovulation se produit 37 à 40 heures après cette injection, or la ponction folliculaire doit avoir lieu juste avant l’ovulation ; on la pratique donc généralement 36 heures après l’injection. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
La ponction a lieu en ambulatoire, sous anesthésie ou analgésie locale ou générale, parfois même sous hypnose. Par voie vaginale et guidé par l’échographie, le médecin prélève dans l’ovaire, avec une aiguille de ponction, les follicules mûrs. On vise 6 à 12 follicules, et au moins 3.
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Le jour de la ponction ovarienne, le sperme du conjoint est recueilli. Plus rarement, le sperme aura été préalablement congelé. Au tour des biologistes d’entrer en jeu afin de préparer et sélectionner les gamètes les plus aptes à féconder. Tous les follicules ne contiennent pas un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables. Le biologiste va donc sélectionner les ovocytes en fonction de leur aspect.
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. Le jour-même de la ponction, les spermatozoïdes (quelques milliers) sont déposés dans la boîte de culture contenant les ovocytes. Le tout est ensuite placé quelques heures dans une étuves à 37°C. A la nature de faire le reste : comme dans le corps de la femme, c’est aux spermatozoïdes d’aller au contact de l’ovocyte pour le féconder. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur.
Si le couple a donné son accord pour la congélation des éventuels embryons surnuméraires (la majorité des cas), tous les ovocytes sélectionnés seront mis en fécondation. Le lendemain de la ponction, le contenu de la boîte de culture est observé au microscope afin de vérifier l’évolution des ovocytes et leur éventuelle fécondation. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
Cette étape de culture embryonnaire peut durer jusqu’au 7ème jour après la ponction en cas de culture prolongée. Le taux de fécondation s’élève à 50%. Il peut y avoir échec de fécondation dès le lendemain de la mise en fécondation, ou bien l’évolution de l’embryon peut s’arrêter les jours suivants. Il arrive aussi qu’au final, il n’y aie aucun embryon. C’est une question d’interaction entre les deux gamètes.
Transfert Embryonnaire
Deux à trois jours après la ponction folliculaire et s’il y a un embryon viable, on procède au transfert embryonnaire. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Par voie vaginale, le médecin va déposer à l’aide d’un fin cathéter l’embryon à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
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Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec l’accord du couple (ce nombre dépend de l’âge de la patiente, de la qualité des embryons obtenus, et du nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert. La patiente peut reprendre son activité dans la journée.
Commence ensuite l’attente pour le couple… 14 à 15 jours après la ponction, à la date programmée des règles, un test de grossesse est effectué. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
L'Échographie Précoce: Confirmation et Suivi
S’il est positif, on effectuera une échographie précoce afin de vérifier la localisation de l’embryon, car le risque de GEU est accru en cas de FIV.
Objectifs de l'Échographie Précoce
L'échographie précoce, réalisée quelques semaines après le test de grossesse positif, a plusieurs objectifs cruciaux :
- Confirmer la grossesse intra-utérine : S'assurer que l'embryon s'est implanté correctement dans l'utérus, éliminant ainsi le risque de grossesse extra-utérine (GEU), qui est plus élevé après une FIV.
- Vérifier le nombre d'embryons implantés : Déterminer s'il s'agit d'une grossesse unique ou multiple.
- Évaluer la viabilité de l'embryon : Observer l'activité cardiaque embryonnaire, signe de la vitalité de l'embryon.
- Dater la grossesse : Estimer l'âge gestationnel en mesurant la taille de l'embryon.
Importance de la Localisation Embryonnaire
La localisation de l'embryon est un élément déterminant de l'échographie précoce. Une grossesse ectopique, où l'embryon s'implante en dehors de l'utérus (le plus souvent dans une trompe de Fallope), nécessite une intervention médicale rapide pour éviter des complications graves pour la mère. L'échographie permet de visualiser précisément l'emplacement de l'embryon et de détecter toute anomalie d'implantation.
Détection Précoce des Grossesses Multiples
La FIV peut parfois entraîner des grossesses multiples, en particulier lorsque plusieurs embryons sont transférés. L'échographie précoce permet de déterminer le nombre d'embryons qui se sont implantés et de discuter avec le couple des implications d'une grossesse multiple, notamment les risques accrus de complications pour la mère et les bébés.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV ICSI
Plusieurs facteurs peuvent influencer les résultats de la FIV +/- ICSI :
- L’âge féminin : L’âge féminin impacte les résultats de la FIV+/- ICSI via la réserve ovarienne. Au fur et à mesure de l’avancée de l’âge féminin, la réserve ovarienne diminue pour devenir nulle au moment de la ménopause. Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation. En effet, la FIV +/- ICSI permet de maintenir des taux de grossesse d’environ 20-25% par transfert jusqu’à un âge féminin de 37 ans, mais ceux-ci s’effondre pour atteindre 6-10% à 42 ans.
- L’âge masculin : L’âge masculin peut impacter également sur les chances de grossesse en AMP via l’évolutivité de la grossesse (fausses-couches spontanées), en particulier si l’homme est âgé de plus de 40 voire 45 ans.
- L’excès de poids féminin : L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupérés et les chances d’implantation sont impactés par l’excès de poids ou l’obésité.
- Le tabagisme : L’existence d’un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d’implantation. Il est donc conseillé, lors d’une prise en charge en AMP, de diminuer au maximum l’intoxication tabagique chez la femme et chez l’homme, car le tabac peut impacter sur la qualité et le nombre d’ovocytes récupérés mais également sur les chances d’implantation (via la qualité embryonnaire et la vascularisation utérine). Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
- L’évaluation de la cavité utérine : Il est absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons. De plus, l’échographie pelvienne permettra de détecter la présence ou non d’une anomalie tubaire à type d’hydrosalpinx.
Optimisation des Résultats en AMP
L’optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) vise à la naissance d’un enfant vivant en bonne santé, après technique d’AMP. L’amélioration de la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation passe par l’analyse des différentes étapes afin de rendre celle-ci la plus efficiente possible.
On privilégiera évidemment l’arrêt du tabac, la normalisation du poids, la bonne exploration de la cavité utérine et de la région pelvienne avant de prendre en charge ces femmes. En ce qui concerne la stimulation ovarienne, un nombre raisonnable d’ovocytes obtenus, sans élévation importante de l’œstradiol, ni élévation précoce de la Progestérone sera recherchée. Enfin, insistons sur l’importance du transfert embryonnaire, période cruciale pouvant remettre en cause l’ensemble des procédures qui ont été appliquées précédemment. Ce transfert embryonnaire devra être fait dans des conditions de calme, de patience et de détente de la femme.
Importance du Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire constitue l’une des phases les plus importantes de la réussite d’une FIV +/- ICSI. En effet elle peut être, soit la phase de réussite de la tentative, soit la phase de mise en péril de l’ensemble du travail qui a été fait précédemment, aussi bien au cours de la stimulation ovarienne que lors du travail du laboratoire. Ce transfert embryonnaire nécessite donc de la patience, une ambiance apaisée et une femme la plus détendue possible.
Ce transfert embryonnaire est réalisé à l’aide d’un cathéter dont il n’est pas possible de dire aujourd’hui lequel est le meilleur (probablement pour chacun le cathéter dont on a le plus l’habitude). L’endroit du dépôt des embryons doit se faire dans la partie supérieure de la cavité utérine, à quelques millimètres du fond utérin. Ce transfert doit être le plus atraumatique possible et il ne doit pas exister si possible sur le cathéter de fragments endométriaux ou de sang, ce qui témoignerait d’un transfert traumatique.
La réalisation de ce transfert sous échographie a été évaluée par de très nombreuses équipes. Les méta-analyses retrouvent un léger bénéfice à l’échoguidage. Néanmoins, dans des équipes expérimentées, les résultats semblent tout à fait comparables que le transfert ait été effectué sous échographie ou non. L’expérience de l’opérateur, l’habitude du cathéter utilisé et la patience mise dans ce transfert embryonnaire sont des éléments beaucoup plus importants que l’échoguidage. Par contre, celui-ci peut avoir un intérêt pour l’apprentissage des plus jeunes collègues.
En ce qui concerne le nombre d’embryons à transférer, la tendance actuelle concourt a transférer un nombre minimum d’embryons, de façon à éviter la survenue d’une grossesse multiple, gémellaire ou triple.
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