Dans la plupart des grossesses, le placenta se détache facilement de la paroi utérine après l'accouchement. Cependant, dans de rares cas, le placenta peut s'enfoncer trop profondément dans la paroi utérine, rendant la séparation impossible. Cette complication grave de la grossesse est appelée placenta accreta. Le placenta accreta est une anomalie de l’insertion placentaire qui survient au cours d’une grossesse lorsque le placenta se développe trop profondément dans la paroi utérine, en général lorsqu’il est inséré en regard d’une cicatrice, le plus souvent de césarienne lors d’une précédente grossesse. Découvrez les causes, les symptômes et les facteurs de risque de cette condition, ainsi que les solutions que votre professionnel de santé pourra vous proposer si l'on vous diagnostique un placenta accreta.
Qu'est-ce que le placenta accreta ?
Le placenta est un organe qui se forme dans votre utérus pendant la grossesse pour fournir de l'oxygène et des nutriments à votre bébé. En se développant, le placenta s'accroche sur la paroi de l'utérus. Parfois, le placenta s'implante trop profondément dans l'utérus, rendant son détachement difficile après l'accouchement. Cela se produit dans environ 1 grossesse sur 533. Cette condition est appelée placenta accreta. En quelques décennies, l’incidence des placentas accretas s’est considérablement majorée (1/2 000-2 500 naissances environ). Cette augmentation est corrélée à l’augmentation du taux de césarienne dans les 30 dernières années.
Types de placenta accreta
Le terme placenta accreta désigne une condition où le placenta s'implante trop profondément dans la paroi utérine. On parle de « spectre du placenta accreta » pour désigner les différents types d'implantation excessive du placenta. Ce spectre comprend trois catégories distinctes.
- Placenta accreta : Le placenta adhère solidement à la paroi utérine sans la traverser ni affecter les muscles utérins.
- Placenta increta : Le placenta s'ancre profondément dans la paroi utérine et se fixe aussi solidement aux muscles de l'utérus.
- Placenta percreta : Dans les cas les plus sévères, lorsque le placenta adhère aux organes environnants comme la vessie, on parle de placenta percreta. Le placenta traverse complètement la paroi utérine et les muscles, et peut parfois se fixer à des organes voisins comme la vessie ou les intestins.
Causes et facteurs de risque du placenta accreta
Les causes exactes du placenta accreta ne sont pas claires. Il est parfois supposé que des anomalies de la paroi utérine, souvent provoquées par des cicatrices suite à une césarienne ou une autre intervention chirurgicale, sont à l'origine de cette condition. Le placenta accreta doit être évoqué à l’échographie, en cas d’antécédent d’accouchement par césarienne et d’insertion du placenta sur la cicatrice utérine. Gardez cependant à l'esprit qu'un placenta accreta peut survenir même si vous n'avez jamais subi de chirurgie utérine.
Les facteurs de risques sont bien connus. La chirurgie utérine est la principale cause de placenta accreta et notamment les césariennes (plus le nombre de césariennes augmente, plus le risque est élevé), mais aussi l’ablation de fibromes (myomectomie) ou les curetages.
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Les causes du placenta accreta ne sont pas toujours connues, mais certains facteurs de risque sont identifiés :
- Chirurgie utérine : Toute intervention chirurgicale sur l'utérus en ayant endommagé la paroi musculaire, le myomètre, augmente le risque de placenta accreta. Les cicatrices utérines peuvent résulter de diverses interventions, telles que la césarienne, l'ablation de fibromes, l'embolisation des artères utérines ou l'ablation de l'endomètre.
- Une ou plusieurs grossesses précédentes : Le risque de placenta accreta augmente avec chaque grossesse.
- Avoir plus de 35 ans.
- La position du placenta : Avoir un placenta praevia augmente le risque de placenta accreta. Cent pourcent des patientes suivies au diagnostic anténatal avaient un utérus au moins unicicatriciel et un placenta antérieur inséré bas. Cinquante pourcent des patientes non dépistées avaient un placenta postérieur non inséré bas.
Symptômes et diagnostic du placenta accreta
Il n'y a souvent aucun signe ou symptôme de placenta accreta pendant la grossesse. Parfois, des saignements vaginaux peuvent survenir au troisième trimestre, indiquant possiblement un placenta accreta. Si vous remarquez ce type de saignements pendant votre grossesse, cela pourrait également indiquer un placenta praevia. Ce problème survient lorsque le placenta est bas dans l'utérus et en recouvre partiellement ou complètement le col. Consultez immédiatement votre professionnel de santé si vous remarquez des saignements vaginaux pendant votre grossesse.
Dans le passé, le placenta accreta n'était souvent diagnostiqué qu'après la naissance du bébé. Bien que cela soit encore possible, le placenta accreta est désormais généralement détecté durant la grossesse grâce à l'échographie. Un diagnostic précoce est crucial, car il permet à votre professionnel de santé d'agir pour éviter ou mieux gérer des problèmes tels que les saignements importants. Si vous présentez des facteurs de risque, votre médecin surveillera de près le développement possible d'un placenta accreta. Si l'échographie ne fournit pas de résultats clairs, votre médecin pourra recommander une IRM pour confirmer la présence d'un placenta accreta. En cas de diagnostic positif, votre médecin vous expliquera comment votre sécurité et celle de votre bébé seront assurées pendant la grossesse et l'accouchement. Le diagnostic est parfois difficile et les patientes doivent être adressées à un centre expert pour préciser le diagnostic en cas de doute. Si celui-ci est confirmé, la prise en charge de la naissance aura lieu dans un centre disposant d’un plateau technique adapté et d’une équipe expérimentée.
L’échographie 2D est un examen utile pour le diagnostic des placentas accretas. Le critère échographique le plus performant est les lacunes intraplacentaires. L’absence isolée d’un liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre a une faible sensibilité et valeur prédictive positive. Le doppler énergie en 3D est un outil utile en complément de l’échographie 2D. La présence d’au moins deux critères échographiques permet d’augmenter la performance de l’échographie 2D ou 3D et de diminuer le nombre de faux-positifs. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes dont l’échographie 2D suspecte un placenta accreta permet d’améliorer la performance diagnostique de cette dernière.
Les signes échographiques les plus fréquents étaient « lacune placentaire » (85,7 %), « vascularisation anormale » (71,4 %), « perte du liseré hypoéchogène du myomètre » (66,7 %), « irrégularité de la paroi vésicale » (57,1 %). La sensibilité de l’échographie de dépistage est de 78 %. Vingt et une IRM, réalisées en deuxième intention confirmaient le diagnostic dans 66,7 % des cas.
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Complications liées au placenta accreta
Le placenta accreta est une complication grave pouvant provoquer des hémorragies sévères après l'accouchement, si une partie du placenta reste attachée à la paroi utérine, tandis que le reste se déchire pendant l'accouchement. Les saignements abondants associés au placenta accreta peuvent empêcher le sang de coaguler comme il le ferait normalement, et entraîner également une insuffisance pulmonaire et rénale. Le placenta accreta augmente le risque de travail prématuré. En cas de saignement pendant la grossesse, une césarienne anticipée pourrait être nécessaire pour accoucher du bébé.
Si on vous annonce un placenta accreta, vous aurez sûrement beaucoup de questions. Votre médecin prendra le temps de vous rassurer et de mettre en place un plan pour assurer votre sécurité et celle de votre bébé.
Traitement du placenta accreta
Bien que le placenta accreta ne puisse pas être soigné pendant la grossesse, il est possible de gérer les risques associés. En cas de diagnostic précoce de placenta accreta, une césarienne est généralement planifiée pour l'accouchement. En général, il est nécessaire de pratiquer une césarienne pour la naissance. La naissance ayant eu lieu, une prise en charge de l’hémorragie est assurée. Dans les cas graves, une hystérectomie peut être nécessaire après l'accouchement. Cette opération implique l'ablation totale ou partielle de l'utérus. Pour les formes minimes les techniques habituelles peuvent juguler l’hémorragie mais pour les formes plus sévères une ablation de l’utérus est parfois la seule solution. Néanmoins, l'hystérectomie peut parfois être évitée. Votre médecin vous expliquera toutes les options possibles. Des techniques permettant parfois de limiter les saignements en conservant l’utérus peuvent être envisagées mais elles ne sont pas toujours efficaces.
Votre professionnel de santé décidera du moment le plus sûr pour programmer une césarienne, soit avant terme soit à terme. En cas d'imprévus, une césarienne d'urgence pourrait être nécessaire. Votre médecin pourrait vous conseiller de faire un test d'amniocentèse. Ce test permet de vérifier si les poumons de votre bébé sont prêts pour la naissance et aidera votre médecin à planifier la césarienne au moment idéal. Dans certains cas, des corticostéroïdes peuvent vous être administrés pour accélérer le développement des poumons et d'autres organes de votre bébé. Cela aide à protéger votre bébé si votre professionnel pense qu'une césarienne précoce est la plus sûre.
En cas de diagnostic prénatal de placenta accreta, la méthode extirpative doit être aujourd’hui abandonnée. Les avantages et inconvénients de la césarienne-hystérectomie et du traitement conservateur seront clairement exposés à la patiente et au conjoint, qui doivent être impliqués dans l’option choisie. Dans l’état actuel des connaissances, il semble raisonnable de proposer une césarienne-hystérectomie si la patiente n’a plus de désir de grossesse, à un âge avancé et est multipare. Par contre, si la patiente a un désir de grossesse, est jeune et nulli- ou primipare, un traitement conservateur sera proposé.
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Hystérectomie et placenta accreta
Une hystérectomie n'est pas toujours nécessaire en cas de placenta accreta. Tout dépend de votre état de santé. En cas de diagnostic précoce et si votre état n'est pas grave, la césarienne est souvent réalisée sans nécessiter d'hystérectomie. Si le placenta est profondément attaché ou affecte d'autres organes, une hystérectomie pourrait être nécessaire après l'accouchement. Votre médecin vous expliquera ce qui est possible de sorte à garantir votre sécurité et celle de votre enfant.
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