La douleur chez le nourrisson est un défi complexe à évaluer. Les nourrissons ne peuvent pas exprimer verbalement leur douleur, ce qui rend l'observation et l'interprétation des signes de douleur essentiels. Cet article explore les différentes méthodes d'évaluation de la douleur chez le nourrisson, en mettant l'accent sur les outils disponibles et les considérations importantes pour une prise en charge efficace.
Introduction
L'évaluation de la douleur chez le nourrisson est une étape essentielle pour adapter la prise en charge et assurer le bien-être de l'enfant. La douleur peut survenir à tous les âges de la vie, et le système de transmission de la douleur fonctionne dès la vie intra-utérine. Il est donc crucial de reconnaître et d'évaluer la douleur chez les nourrissons, même ceux qui ne peuvent pas s'exprimer verbalement.
Importance de l'évaluation de la douleur
L'évaluation de la douleur chez le nourrisson est importante pour plusieurs raisons :
- Identifier la douleur : L'évaluation permet de déterminer si un nourrisson ressent de la douleur.
- Quantifier l'intensité de la douleur : L'évaluation aide à mesurer l'intensité de la douleur ressentie par le nourrisson.
- Qualifier la douleur : L'évaluation permet de comprendre la nature de la douleur, par exemple si elle est aiguë ou chronique.
- Adapter la prise en charge : L'évaluation permet d'adapter le traitement de la douleur en fonction de l'intensité et de la nature de la douleur.
- Évaluer l'efficacité des traitements : L'évaluation permet de vérifier si les traitements administrés sont efficaces pour soulager la douleur.
- Déterminer l'impact de la douleur sur le développement de l'enfant : L'évaluation permet de comprendre comment la douleur affecte le développement physique et émotionnel de l'enfant.
Outils d'évaluation de la douleur chez le nourrisson
Il existe différents outils pour évaluer la douleur chez le nourrisson. Ces outils sont basés sur l'observation des indicateurs physiologiques, comportementaux et contextuels de la douleur.
Échelles d'hétéro-évaluation
Les échelles d'hétéro-évaluation sont utilisées lorsque l'enfant ne peut pas s'exprimer verbalement ou ne comprend pas les échelles d'auto-évaluation. Ces échelles sont basées sur l'observation du comportement de l'enfant par un soignant ou un parent.
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- Échelle EVENDOL : Cette échelle est spécialement conçue pour évaluer la douleur aiguë chez l'enfant jusqu'à 7 ans (parfois jusqu'à 12 ans si l'expression verbale est difficile), notamment lorsque l'enfant ne peut pas décrire lui-même sa douleur. Elle cible principalement la douleur aiguë et ne convient pas pour la douleur chronique. Le score EVENDOL total varie de 0 à 15. Elle est vendue aux médecins sous forme de petite plaquette vendue par l’association Sparadrap ou en version numérique. L’échelle EVENDOL montre une bonne sensibilité et une forte corrélation avec d’autres outils d’évaluation comportementale de la douleur (comme l’OPS ou la FLACC). Elle nécessite une formation pour garantir une bonne fiabilité d’utilisation.
- FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) : C'est l'échelle recommandée par les experts au niveau international pour la douleur postopératoire.
- NFCS (Neonatal Facial Coding System) : Cette grille d'évaluation de la douleur est basée sur l'analyse de l'expression faciale des nouveau-nés à terme et prématurés. Elle comporte 10 items, mais elle a été simplifiée à 4 items dans certaines études.
- DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) : Cette échelle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur.
- PIPP (Premature Infant Pain Profile) : Cette échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels.
- EDIN (Evaluation de la Douleur et de l'Inconfort du Nouveau-né) : Il s'agit d'une échelle développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte une observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort.
- CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) : Il s’agit d’une échelle qui a été développée au Canada pour l’évaluation de la douleur post-opératoire chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans. Elle comporte 6 items : les pleurs, le visage, les plaintes verbales, les mouvements du corps, les mouvements des mains et des jambes.
- OPS (Objective Pain Scale) : Pour la douleur post-opératoire des enfants âgés de 1 à 13 ans.
- COMFORT : Pour l’enfant intubé, ventilé, sédaté et/ou comateux.
Échelles d'auto-évaluation
Les échelles d'auto-évaluation sont utilisées lorsque l'enfant est capable de comprendre et de répondre aux questions sur sa douleur.
- Échelles des visages (Wrong-Baker) : C’est l’une des préférées des enfants.
- EVA (Échelle Visuelle Analogique) :
- EN (Échelle Numérique) :
- EVS (Échelle Verbale Simple) :
Indicateurs utilisés dans les échelles d'hétéro-évaluation
Les indicateurs les plus fréquemment utilisés dans les différentes échelles d'hétéro-évaluation sont de type physiologique, comportemental et contextuel.
Indicateurs physiologiques
Les indicateurs physiologiques de douleur chez le nouveau-né et le nourrisson sont :
- Augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle ou de la sudation palmaire.
- Diminution du tonus vagal, de la saturation d'oxygène ou de la pression partielle transcutanée d'oxygène.
- Modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment).
Indicateurs comportementaux
Les indicateurs comportementaux de la douleur du nouveau-né et du jeune nourrisson sont :
- Expression faciale (froncement des sourcils, contraction des paupières, accentuation du sillon naso-labial et ouverture des lèvres).
- Pleurs.
- Mouvements corporels.
- Changements de l'état de veille ou sommeil.
- Appétit.
Indicateurs contextuels
Une approche multidimensionnelle peut être réalisée en utilisant simultanément des données subjectives et des mesures objectives ou en utilisant une combinaison des différents éléments incluant des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles.
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Propriétés des échelles d'évaluation de la douleur
La qualité de mesure des échelles d'évaluation est donnée par ses propriétés psychométriques. Celles-ci comportent la fiabilité, la validité, la sensibilité et la spécificité.
- Fiabilité : La fiabilité des échelles d'évaluation de la douleur est déterminée par l'approximation que le score observé fait du « vrai score de douleur ».
- Validité : La validité de l'outil reflète le degré avec lequel la variable d'intérêt, la douleur, est réellement mesurée.
- Sensibilité : La sensibilité de l'outil d'évaluation est donné par sa capacité à différencier les différentes intensités de douleur.
- Spécificité :
- Utilité clinique et faisabilité : La faisabilité est définie par la facilité d'utilisation de l'outil dans un contexte donné. L'utilité clinique est donné par les avantages que l'on obtient en utilisant l'outil pour prendre des décisions sur la douleur de l'enfant évalué.
Facteurs à prendre en compte lors de l'évaluation de la douleur
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors de l'évaluation de la douleur chez le nourrisson :
- L'âge de l'enfant : Les nourrissons plus jeunes peuvent avoir des expressions de douleur différentes de celles des nourrissons plus âgés.
- Le type de douleur : La douleur aiguë et la douleur chronique peuvent se manifester différemment.
- Le contexte de la douleur : La douleur peut être causée par une maladie, une blessure ou une intervention médicale.
- L'état de l'enfant : Un enfant fatigué ou anxieux peut exprimer sa douleur différemment d'un enfant calme et reposé.
- L'inquiétude des parents : L’inquiétude des parents doit même être prise en compte par les médecins en tant que symptôme. Par ailleurs, il ne faut pas interpréter l’absence de manifestations visibles comme l’absence de douleur, ou comme une douleur supportable.
Prise en charge de la douleur chez le nourrisson
La prise en charge de la douleur chez le nourrisson doit être individualisée et adaptée à l'intensité et à la nature de la douleur. Elle peut inclure des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques.
Mesures non pharmacologiques
Les mesures non pharmacologiques peuvent aider à soulager la douleur chez le nourrisson. Elles comprennent :
- Solutions sucrées : L’effet synergique des solutions sucrées et de la succion est démontré et justifie leur association. Un délai de deux minutes entre le début de la succion sucrée et le geste douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie optimale. La durée de l’analgésie sucrée est de cinq à sept minutes. La solution sucrée peut être réadministrée en cas de besoin.
- Le MEOPA (Mélange Équimolaire Oxygène-Protoxyde d'Azote) : Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface. L’auto-administration doit être privilégiée. L’application du masque sur le visage peut induire une détresse majeure ; il faut éviter l’application de force. L’inhalation doit obligatoirement durer au moins trois minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence.
- L'allaitement maternel :
- Le peau à peau :
- L'emmaillotage :
- La distraction :
- La relaxation :
Mesures pharmacologiques
Les mesures pharmacologiques peuvent être nécessaires pour soulager la douleur plus intense chez le nourrisson. Elles comprennent :
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- Paracétamol : Les voies intraveineuse (IV) et orale sont utilisables dès la naissance. Cependant, la voie orale est à privilégier autant que possible. La voie rectale ne doit plus être utilisée étant donné sa biodisponibilité faible et imprévisible. Compte tenu du long délai d’action maximale, l’administration doit être systématique, anticipée et non « à la demande ».
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Ils sont indiqués pour des douleurs de moyenne à forte intensité en association avec le paracétamol. L’ibuprofène est le produit de référence pour les douleurs en traumatologie, son efficacité est supérieure à celle du paracétamol ou de la codéine seule. Cet AINS possède une marge de sécurité et une tolérance excellente. L’AMM est accordée pour les nourrissons à partir de 3 mois.
- Codéine : L’utilité de ce produit a été remise en question chez l’enfant, car le polymorphisme génétique du cytochrome P450 (CYP2D6) est responsable de concentrations plasmatiques aléatoires de morphine (métabolite actif après O-déméthylation de la codéine).
- Tramadol : Produit agoniste du récepteur μ, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, il aurait une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes. Comme la codéine, son efficacité est variable et dépend du polymorphisme génétique du cytochrome P450.
- Morphine : Ce produit représente le gold standard de l’analgésie. Il n’existe pas de posologie maximale : la « bonne » posologie est celle qui permet la meilleure analgésie, avec le moins d’effets indésirables.
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